豪斯医生能诊断出这个病例吗？
这是我在年底跨年收治的一例ICU的病人。64岁公斤重的白人男性，新年的前一天不幸在从床上移到椅子上时，摔倒在了地上。他最近都比较疲劳、乏力，所以他就坐在地上，直到他的太太发现了他。太太叫了急救车将他送到了我院急诊室。
在急诊室的时候，病人和医生有说有笑，期待着按照常规做一套化验和头颅CT检查，就可以和太太回家了。你可能会想，就这么好好的一个病人怎么会和ICU关联上了呢？美国一般都不轻易收病人的，更何况是ICU呢。意外的是这个病人化验检查回来血钠只有mEq/L(正常区间-)。这是12月31日下午的4点，病人和太太回家庆祝新年的愿望破灭了，而要和我们这批值班的医生一起跨年了。
低血钠到这种程度，病人应该会有神经系统的并发症啊，因为严重低血钠会通过渗透压的变化引起脑水肿。但是病人临床情况这么好，低血钠会不会是实验室错误或者假性的低钠血症（Pseudohyponatremia）呢？
临床上高血糖引起低钠情况并不少见，因为高血糖意味着高血浆渗透压，将细胞内的水分吸到了血管里。这部分多出来的水分就稀释了血钠。而且目前还有现存的公式可以使用，来估算实际的血钠（血糖在mg/dl以上时，每增加，实际血钠加2。如果这个病人的血糖是，那他估测的血钠应该是+8=）。赶紧看了一眼血糖，发现病人的随机血糖是mg/dl。所以，血糖高引起的低钠可以排除。
实验室血钠的错误也并非少见，原因有好多，比如护士抽血的时候，刚好在输糖水的手上抽的，这也取得的样本就被稀释了，从而导致低血钠。但是这个病人没有在输糖水或者是1/2NS。会不会是实验室机器测量时出错了？这个很难考证，需要重复测量一次。
至于假性低钠血症（Pseudohyponatremia）临床上虽然不常见，但是我也有见过几例：这个病人体重公斤，会不会有高脂血症（Hyperlipidemia）的情况？因为过多的甘油三酯会占去血液一部分的体积，简单的说就是血里的油脂太多了，水分的比例就下降了。然后在机器测量出血钠的数值时还是用常用的93：7的比例来计算真正的血钠。这就会导致钠离子的假性降低。但是，这个病人虽然胖，甘油三酯的水平却是正常的mg/dl(正常区间40-mg/dl)。类似的思路，如果病人血液内异常的蛋白太高，也会占去比平常多的构成比。所以高蛋白血症，也会引起假性低钠。然而，这个病人的血液总蛋白只有5.9g/dl(正常区间6.3-8.2)，不高反而低了。也就是说，如果把蛋白的因素考虑进去，真正血钠可能还不到。汗！没找到假性低钠的证据，反倒推测出实际血钠可能更低。
如果不确定这个低血钠是否是真的，还有一个办法。就是同时送一个血浆渗透压（血浆渗透压估测=Nax2+葡萄糖/18+尿素钠/2.8）。如果低血钠，但是血浆渗透压是正常的。这个低血钠就可能是假的。这个病人的血浆渗透压是mOsm/Kg(正常区间-)。血浆渗透压明显降低了，这个低血钠是真的,这也在后来送的血样里得到了再次证实。
为什么病人会低血钠呢？
这个病人有心衰的病史，平时在服用利尿剂，包括速尿（Furosemide）和螺内酯（Spironolactone）。利尿剂可以引起机体丢失过多的钠离子，那是不是因为病人过多服用了利尿剂呢？通过再次详细询问病史，被告知病人已经在2周前就停止服用利尿剂了。原因是他的医生发现他的钠离子和钾离子都比较低，所以就建议他不要服用利尿剂了。病人不仅没有多服用利尿剂，反而是2周前停止服用了。这又是怎么回事？通过体格检查，发现病人的下肢非常的肿胀。病人明显是因为停用了利尿剂之后，体内液体潴留太多了。所以，很明显，这是一个心衰病人的高血容量性的低钠血症（Hypervolemichyponatremia）。通过病史，我们还发现，病人的低钠不是突然发生的，2周前就已经有了，属于慢性的低血钠。所以，这也解释了为什么病人的血钠都这么低了，仍旧谈笑风生，完全没有神经系统受累的症状和体征。
如何治疗这个低钠血症呢？
既然我们找到了原因，是体内的水分潴留太多（Fluidoverload），那就用利尿剂（常用速尿）把它排出去呗。肾脏兄弟，靠你了。有心衰病史的病人，常常会合并肾功能不全，来看看肾脏的指标吧。八月份的时候，病人的肌酐水平是1.0左右，而今天的肌酐是1.39，的确有部分受损，但是还没有那么糟糕。那就去下速尿的医嘱呗。
等一下！病人的血压在90/50左右徘徊。这个速尿可是个降压药哦。一针下去，病人的勉强还行的血压会不会掉下来？心衰同时伴有血容量过量的病人有很有意思的现象，给速尿会减少体内过量的液体瘀滞（Fluidoverload），减轻心脏的负担。因此给了降压药，血压反而会升上来。另一个问题又来了，本来病人就低钠了，当初他的医生停掉利尿剂就是怕钠离子太低，现在又要给他速尿，血钠会不会更低呢？这时我决定给病人一些钠片口服，在利尿的时候钠片可以补充丢失的钠离子。那给多少钠片合适呢？因为低钠血症的病人最担心的是血钠纠正太快，会引起神经的脱髓鞘变化，造成不可逆的神经系统损伤,临床上称为渗透性脱髓鞘综合症（Osmoticdemyelinationsyndrome,ODS）。这个由于没有现成的公式，只能根据临床经验补充，所以我决定少量多次。每4小时补1克，然后每4小时送一次实验室化验检查。速尿加钠片的方案确定之后，就开始干起来。
半路杀出程咬金----上级医生破天荒的今天来和我一起晚查房。
首先，上级医生肯定了我的治疗方案。这个病人数月前有过肠癌的手术，目前在化疗，本周是化疗的第8周。今天他本应去化疗的，但是一医院急诊室。上级医生听说这个病史，果断决定给抗生素。理由是病人在肠癌化疗，自身免疫功能低下，胸片检查看起来虽然像双侧的充血（Bilateralcongestion）和液体过剩，但是谁也无法确定在这里面是否隐藏着肺炎的情况。病人既没有发热，也没有白细胞增高，也没有咳嗽或者呼吸困难，真的要给抗生素？我自己纳闷了一下，还是下了医嘱。虽然不是很情愿，但是毕竟是上级医生，而且的确不能完全排除肺炎的可能性。大家可以看看这个当时的胸片：
4小时之后血钠从上升到了，是钠补的太少了吗？
病人对利尿剂的反应还是很好的，排出了大量的尿液。这个血钠纠正这么慢是利尿剂排出的太多了，还是钠片的量太少了？仔细核对医嘱之后，发现还有第三个原因。之前在上级医生的要求下，给病人加用了抗生素，而这两种抗生素液体都是糖水，头孢吡肟（Cefepime）是溶在50毫升的糖水里，这个应该影响不大；但是万古霉素（Van
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