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作者：孙志飞，徐忠，王伯松，辛利，李金龙
单位：医院心内三科
摘要目的
通过静脉使用铁剂在慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）并发铁缺乏（irondeficiency，ID）患者治疗中疗效的观察，进一步明确静脉使用铁剂对CHF并发ID患者的生活质量、心功能、运动耐量的改善情况。
方法
选取CHF并发ID的患者为研究对象。共纳入例，随机分为静脉铁剂治疗组51例，对照50例。两组均给予常规药物个体化治疗，静脉铁剂治疗组在常规药物个体化治疗的基础上给予静脉注射蔗糖铁注射液10mL，每周1次。观察两组血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度、血清铁蛋白（serumferritin，SF）浓度、心功能、活动耐力及生活质量。
结果
两组治疗前后的Hb浓度、SF浓度、6min步行距离（6-minutewalkdistance,6MWD）、心功能、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（LiHFe）得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论
静脉补充铁剂可明显改善CHF并发ID的患者运动耐量、生活质量、心功能。
慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因之一。CHF导致死亡的患者总数已经明显超过肿瘤引起的死亡患者总数[1]。近年来一些新药的出现，如人重组脑钠肽、左西孟旦、托伐普坦、伊伐布雷定等在临床的应用中治疗效果得到充分肯定。CHF非药物治疗方法中，心脏再同步化治疗、左心室辅助装置、心脏移植疗效得到认可，细胞替代治疗已处于临床试验阶段。尽管目前对CHF的治疗越来越规范，但仍有一部分的CHF患者的运动耐量、生活质量、心功能不能得到提高，且有较高的再入院率[2]。有研究表明ID（irondeficiency，ID）对CHF的预后影响较大[3]。铁在人体内的生物化学反应中起重要的作用。铁除了在血红蛋白的合成中起主要作用外，也在氧的运输、贮存，心肌、骨骼肌的氧化代谢，机体的免疫调节以及蛋白质的转录过程中起主要的作用。由于铁在氧的运输中起主要的作用，故ID的患者可出现运动耐量减低，若CHF并发ID则使此类患者运动耐量进一步减低[4]。人平均每天摄入铁的量为10~20mg，但是仅仅有很少的一部分（10%~20%）经消化道吸收入血。膳食铁经特殊的跨膜转运系统吸收入血，通过血浆中的转铁蛋白运输到组织中。转铁蛋白与细胞膜上的转铁蛋白受体结合，细胞膜通过胞吞的作用将铁转运入细胞内，并参与细胞内的新陈代谢，多余的铁则被贮存于铁蛋白中[5]。在心力衰竭（heartfailure，HF）的患者中铁平衡状态可能出现紊乱。由于绝对性ID增加CHF发病率及影响预后的临床证据越来越多[6-8]，应对此问题提高认识。本研究旨在对CHF并发ID患者给予静脉使用铁剂治疗后的疗效进行观察。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年7月至年11月医院心内科门诊CHF并发ID的患者例为研究对象，均获得知情同意。纳入标准：（1）年龄≥18岁，已确诊为CHF6个月以上，经超声心动图检查左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜40%，心功能纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）分级Ⅱ~Ⅲ级；（2）绝对性ID诊断明确（血清铁蛋白浓度＜ng/mL或转铁蛋白[TSAT]＜20%、血清铁蛋白浓度为～ng/mL且不并发贫血；（3）经药物规范化治疗，CHF尚处于稳定期。排除标准：（1）在3个月以内出现过急性冠状动脉综合征，行冠状动脉重建术或其他部位的大手术。（2）除了CHF外并发有其他可能影响铁代谢障碍的疾病，包括恶性肿瘤、活动性出血、感染、严重的肾功能障碍、血液系统疾病、严重的肝功能损害。（3）在过去的6个月内曾因重度贫血或ID而输血，使用促红细胞生成素、补充铁剂治疗。目前存在中重度贫血需要输血或其他方法治疗。（4）近期患者心功能呈进行性下降，并有使心功能恶化的因素。（5）既往存在静脉使用蔗糖铁后出现不良反应，存在使用蔗糖铁的禁忌症。
1.2研究方法
经随机数表法给予分组，其中静脉铁剂治疗组（A组）51例；对照组（B组）50例。两组患者均根据个体化需要给予药物规范化治疗。A组在常规药物治疗的基础上给予静脉使用蔗糖铁注射液10mL，每周1次；B组给予常规药物治疗，每个月监测血清铁蛋白及血红蛋白浓度，治疗随访时间为6个月。观察指标：A、B两组于研究开始时直至研究结束，每个月给予监测血红蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、心功能、运动耐量及生活质量。
1.3统计学分析
采用SPASS20.0软件统计包进行统计分析。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
通过对两组间的年龄、性别、体质量指数、引起心功能不全的病因、心功能分级、6min步行距离（6-minutewalkdistance,6MWD）、LVEF、CHF并发症、服用药物及实验室指标等基线资料的进行比较，结果显示两组各项基线资料比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2两组治疗前、后的各观察指标比较
A组在治疗6个月后血红蛋白浓度与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且A组治疗6个月后血清铁蛋白浓度、心功能分级、6MWD与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；B组治疗6个月后的血红蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、心功能分级、6MWD、LiHFe得分与治疗前比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。
2.3两组随访6个月期间各项观察指标变化趋势
A、B两组随访6个月期间的血红蛋白浓度、血清铁蛋白浓度、6MWD、LiHFe得分变化趋势见图1。A组和B组随访第1个月血红蛋白、血清铁蛋白浓度与治疗前比较，差异就有统计学意义（P＜0.05）；而两组随访第2个月6MWD及LiHFe得分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
HF是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，主要临床表现为呼吸困难及乏力，以及液体潴留，HF为各种心脏疾病的终末阶段，发病率较高[9]。HF主要发病机制之一为心肌病理性重构，引起CHF的两个关键的过程：（1）心肌死亡（坏死、凋亡等）的发生，如急性心肌梗死、急危重症心肌炎、原发性高血压等；（2）神经内分泌系统的过度激活所引起的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及交感神经系统的过度兴奋起着重要的作用；故切断这两个关键过程为CHF有效的预防及治疗基础[10-11]。CHF的治疗目标不仅仅是改善患者症状、提高其生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低CHF患者的病死率及住院率，并减低患者的经济负担、提高患者的生活质量。目前针对CHF的神经内分泌机制的用药较前明显普遍且规范，CHF患者的生活质量、运动耐量较前明显提高，病死率及住院率较前明显下降，但仍存在一部分患者，虽经药物强化治疗后未能改善其生活质量、运动耐量、病死率及住院率，故需进一步寻找改善CHF患者症状及预后的新靶点。
目前有临床试验证据表明，ID为影响CHF患者生活质量、运动耐量及再入院率的独立危险因素[12-15]。关于CHF患者中ID的患病率，尚缺少大规模的流行病学调查，但有调查报道ID在贫血患者中所占比例为21%~57%，而在非贫血患者中所占比例为32%~65%[16]。目前临床试验证据表明对CHF并发ID的患者给予补铁可改善CHF患者的生活质量、运动耐量、心功能及减少再住院率[15]，故年欧洲心脏病学会（ESC）在HF指南中建议把ID作为CHF的并发症，并建议在CHF患者中对ID进行筛查并治疗[17]；年加拿大心血管病学会（CCS）建议对HF并发ID的患者给予铁剂治疗[18]。CHF患者出现ID的机制比较复杂，目前认为其可能机制：（1）营养不良引起的铁摄入不足；（2）心源性恶病质；（3）由于胃肠道水肿或（和）血液重新分布使胃肠道血供减少引起的铁吸收障碍；（4）长期使用抗血小板药物和（或）抗凝药物引起的胃肠道慢性失血；（5）炎症反应引起铁的动态平衡受损[26]。
目前认为CHF并发ID的主要原因为：（1）铁吸收及利用障碍；（2）慢性炎症反应引起的炎症因子的增多[19-20]。在使用铁剂治疗CHF并发贫血的患者中，CONFIRM-HF研究证实静脉使用铁剂治疗CHF并发贫血的患者在纠正贫血的同时可改善CHF患者的预后，且各亚组分析中发现静脉使用铁剂对CHF患者预后的影响并不只局限于贫血患者，而在非贫血但存在ID患者中，其仍存在较好的疗效，并能改善其预后[15]。
铁代谢在机体能量的产生中起重要的作用，尤其在耗能较高的心肌、骨骼肌中其重要性更为显著[23]。铁在氧的传递、运输、贮存及氧化代谢中起着重要的作用。ID可引起氧化代谢及细胞能量代谢功能受损。在对大鼠的实验中发现，缺铁的心肌细胞出现线粒体功能障碍，心肌纤维组织不规则，细胞色素C释放增多[24]。在对严重缺铁性贫血的动物试验的研究中发现：严重缺铁可引起心脏舒张功能障碍，出现伴有肺淤血症状的CHF；左心室收缩功能减退，心脏扩大，心肌纤维化，促红细胞生成素的减少，分子信号传导途径的中断，促进了炎症因子的产生。ID引起细胞分子信号传导途径中断，从而加速了心肌细胞由代偿性肥厚向收缩功能不全的进展过程。最近公布的一项研究发现，和对照组相比，CHF患者中心肌细胞的铁含量及转铁蛋白受体-1的表达减少[25]。此机制表明铁在细胞功能、氧化代谢，尤其在新陈代谢活跃的组织中起着重要的作用[26]。由于CHF本身就为一种能量缺乏状态，而ID进一步使其能量产生及代谢受阻，故可进一步加重CHF，并影响其预后。从理论上给予CHF并发ID的患者进行补铁治疗可改善其预后。
在本试验中，A组经给予积极补充铁剂后患者血红蛋白及血清铁蛋白浓度较6个月前明显增高，而B组血清铁蛋白及血红蛋白浓度呈下降趋势。A组与B组相比存在明显的统计学意义（P0.05），故经给予补充铁剂可增加CHF患者的血清铁蛋白及血红蛋白浓度；A组与B组治疗后6MWD、LiHFe得分、心功能比较，差异有统计学意义（P0.05），说明在CHF患者中给予规范化治疗的基础上给予静脉补充铁剂可改善患者的运动耐量、生活质量、心功能。B在规范化治疗的基础上心功能较治疗前有所改善，但患者的血红蛋白及血清铁蛋白浓度较治疗前有所降低，原因考虑为：（1）虽然患者的心功能较前有所改善，但患者仍存在一定的胃肠道水肿，故铁的吸收仍存在一定的障碍；（2）患者内在的炎症反应未停止，其铁的动态平衡仍受到一定的影响；（3）存在慢性的胃肠道出血[19-20]；（4）从该组患者6个月的血红蛋白及血清铁蛋白浓度变化趋势可看出患者血红蛋白及血清铁蛋白浓度的下降趋势逐渐趋于缓慢，由于本研究时间较短，故不能排除在更长时间后患者血红蛋白及血清铁蛋白浓度随着患者长期心功能的改善出现上升。本试验中A、B两组治疗后均出现心功能I级患者，A、B两组治疗后心功能I级患者比例与治疗前比较，差异有统计意义（P0.05），其原因考虑为：（1）经给予患者规范使用β受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂以及醛固酮受体拮抗剂等药物治疗后，患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及交感神经系统的过度兴奋受到一定的抑制，进而心肌重构过程受到一定的抑制[10-11]；（2）利尿剂的使用使CHF患者钠水潴留减少；上述原因进而使患者的心功能得到一定的改善。但同时出现了NYHA心功能IV级的患者，考虑为：（1）在治疗期间患者的原发病再次加重以及出现引起CHF加重的其他诱因；（2）治疗过程中尽管给予规范化治疗，但部分患者仍存在醛固酮逃逸现象[27]，使血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂作用减弱；（3）部分患者存在利尿剂抵抗[28]，进而出现水钠潴留；（4）部分患者依从性较差。
本研究中存在一定的不足，在纳入CHF并发ID的患者中只纳入了NYHA心功能分级的II~III级的患者，而未纳入I和IV级的患者，故铁剂治疗对此群体的疗效未知；对心功能的评估缺乏客观的证据；研究中样本较少；随访时间较短，未能对铁剂在CHF并发ID的长期预后进行观察。
参考文献（略）
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