心室电风暴（ventricularelectricalstorm,VES）是心室电活动极度不稳定所导致的恶性心律失常，是心脏猝死的病理生理基础。美国心脏协会(AHA)、欧洲心脏学会(ESC)、美国心脏病学会（ACC）在年“室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南”中将心室电风暴定义为：24小时内自发的室速/室颤（VT/VF）≥2次，需要紧急处理的临床综合征。
病例简介
1例65岁男性患者，因“反复胸闷、心悸5个月”于年11月28医院心内科。患者5个月前喝茶时突发胸闷、心悸，伴黑矇、意识丧失，持续约1分钟后缓解，伴冒冷汗，无四肢抽搐、两眼上翻，无胸痛、气促，无恶心、呕吐，无视物旋转，未予特殊处理。患者上述症状反复发作，曾于外院行心电图检查提示“阵发性室速”，给予药物处理（具体不详），出院后症状仍反复出现。
患者于年11月04日入住我科，行相关检查后，考虑胸闷、心悸由阵发性室速引起，建议患者行ICD植入术，但患者及其家属暂不同意手术治疗，出院后上述症状反复发作，今为手术治疗遂至我院门诊就诊，门诊拟“心律失常，阵发性室速”收入我科。
患者既往有高血压病史4个月，最高达/mmHg，未予药物治疗；有慢性胃炎、慢性肺炎病史（具体不详）；有慢性乙型肝炎病史。患者否认糖尿病、肾病、冠心病等慢性疾病病史，否认肺结核、疟疾等传染病病史，否认重大外伤史、手术史及药物过敏史。入院查体：血压/68mmHg，患者神志清楚，查体合作，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊无扩大，心率67次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
入院后辅助检查
心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。动态心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏，偶发短阵性室速。心脏彩超示：射血分数51%，主动脉增宽；左室壁增厚，结合临床考虑高血压性心脏改变，主动脉瓣增厚、回声增强并少量返流考虑退行性心瓣膜改变；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常低限值。乙肝两对半示：表面抗原阳性；三大常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、心肌酶、传染病三项未见明显异常。
诊断与治疗
综合考虑诊断为：1.心律失常，阵发性室速；2.高血压病3级，极高危。予以特级护理、重症监护，予以贝那普利片10mgpoqd控制血压。患者有心悸、胸闷及晕厥病史，动态心电图明确诊断为阵发短阵室速，有行植入型心律转复除颤器（ICD）的Ia类指征。向家属交代病情及治疗方案，家属同意行ICD植入术。于年11月29日行ICD植入术，术程顺利，患者无特殊不适。术后第5日患者无明显不适，要求出院，考虑患者病情稳定，予以出院。
患者年12月11日因感心悸、胸闷及电击感再次入院，查心电图未见异常。经程控发现，年12月10日上午9：00~11：00出现室性心律失常事件，报告显示患者连续出现VT/VF事件次，其中放电次（见图1），考虑为“心室电风暴”。予以重症监护、心电监护，口服贝那普利片10mgpoqd和富马酸比索洛尔5mgpoqd控制血压，并予以口服胺碘酮片0.2gpotid控制心室率。
13日，患者出现头晕不适，表现为起床头晕，卧位时头晕消失，考虑为体位性低血压，停用贝那普利及富马酸比索洛尔。患者于21日中午12:37分出现持续性室早二联律，持续2分钟，自诉有心悸，加用琥珀酸美托洛尔缓释片12.75mgpoqd。考虑患者有再次出现心室电风暴的可能，而且ICD电量已耗竭，经家属及患者同意后于22日行ICD置换术，术程顺利，患者无特殊不适。观察4天后，患者无明显不适，常规出院。出院嘱咐患者长期口服琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75mgpoqd）与胺碘酮（0.2gpotid）。更换后1个月再次程控随访，无明显异常。
分析和处理心室电风暴是一种极度凶险的恶性心律失常。冠心病、糖尿病、高血压病、扩张性心肌病、先天性心脏病、尿毒症、高血钾、精神创伤、长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等疾病均可引起心室电风暴。
汪康平等指出心肌缺血、心力衰竭、自主神经影响、药物影响、电解质紊乱等因素均可触发心室电风暴的发生，并提出预警心电图特点：①长QT综合征；②短QT综合征；③异常J波(增高、增宽),尤其是缺血性J波或特发性J波；④ST段抬高呈巨R型；⑤ST段抬高呈墓碑型；⑥T波异常高尖；⑦Niagara瀑布样T波；⑧T波电交替；⑨U波异常增高或深倒；⑩极短联律间期(≤ms)的室性早搏。
吕聪敏等在一书中指出临床中心室电风暴发作时心电图特点为：①VT、VF往往持续或反复发作，需及时干预；②VT频率极快，一般在～次/分，节律不规则；③VT大多呈多形性、尖端扭转型，极易恶化为VF；④电转复效果不佳，VT、VF仍反复发作，多数患者应用β受体阻滞剂有效。
美国心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会（ACC）在年“室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南”中就指出β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最有效的方法。范晓霞等指出β受体阻滞剂能降低交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素的水平，增加心脏迷走神经的兴奋性从而具有抗心室颤动的作用。指南同时也指出胺碘酮可以联合β受体阻滞剂预防及治疗心室电风暴。
Sergio等指出预防心室电风暴发作的有效手段有药物性治疗：1.胺碘酮可作为首选（需排除甲亢、长QT等禁忌证）；2.β受体阻滞剂通过抗肾上素效应来预防心室电风暴的发作，但在血流动力学不稳定及严重心功能不全时禁用；3.如胺碘酮和β受体阻滞剂均有禁忌证时，可选用利多卡因和阿齐利特；4.早期出现了希氏束以下的室性早搏可以选用维拉帕米；当然也可以通过心房心室顺序性起搏或植入型心律转复除颤器（ICD）作为有效预防措施。近年来导管消融及心脏交感神经去除术也成为治疗心室电风暴的研究热点。
KuckKH等将例既往心肌梗死并发反复室速患者分为ICD单纯治疗组和ICD术后消融组，随访结果发现ICD术后消融组的VT/VF的复发频率较ICD单纯治疗组明显降低,而患者生存率明显升高.Ajijola等采用心脏双侧交感神经切除术治疗6例心室电风暴患者,其中4例得到完全缓解,另外2例无明显效果。Vaseghi等研究发现心脏双侧交感神经切除术效果优于单独左侧交感神经切除术,双侧交感神经切除术患者ICD无电击生存率更高(48%对30%),90%的患者ICD点击次数明显减少。
本例患者在术后短时间内出现电风暴致ICD反复电击放电。术后炎症反应、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋、口服药物不规律等因素均可以导致ICD术后短时间内出现心室电风暴，该例患者极短时间内反复室速致ICD反复电击放电，但该患者此次住院复查心电图、生化、心脏彩超、血常规等未见炎症、心功能不全、心肌缺血、电解质紊乱等病因，故考虑该患者出现ICD术后心室电风暴的原因有两种可能性：1、患者出院后未规律服用胺碘酮和β受体阻滞剂，药物服用不规律导致心室电风暴的出现；2、该患者有焦虑症状，更大可能性考虑为患者交感神经兴奋诱发室性心动过速，ICD感知并电击放电，感电击感后患者精神紧张致交感神经兴奋，从而引起反复室速致ICD反复电击放电，以此恶性循环直致ICD电池电量耗竭。本例患者予以及时更换了ICD，并叮嘱规律口服胺碘酮、β受体阻滞剂，并告知调整情绪、作息规律，出院后患者无特殊不适，电话随访状态良好。
心得体会ICD术后心室电风暴是一种极度凶险的心律失常，要引起患者及医师的重视，并及时进行临床干预。ICD术后的病人一定要规律服药，并调整情绪，这也是预防心室电风暴发作的关键因素。ICD术后的治疗与预防严格规范才能减少更多的心血管事件，减少医务人员的负担及患者的伤害。
作者：中南大学湘医院心血管内科张福伟陈漠水；
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专栏撰稿团队介绍
中南大学湘医院
心内科
医院、中南大学湘医院心血管内科以海口市心血管病研究所为依托平台，集医疗、教学、科研于一体，是海南省的优秀专科和重点实验室，具有国际一流的先进医疗设备和雄厚的技术力量。
我们拥有国际先进的检查、治疗及监护设备，心导管室具有国际一流的心血管造影及心内电生理检查设备。目前常规开展冠脉造影及支架植入术，急性心肌梗死的急诊冠状动脉介入治疗，永久起搏器安置术，心律失常射频消融治疗，风湿性心脏病二尖瓣狭窄球囊扩张术，先天性心脏病的介入治疗等，目前年手术量近千例。
陈漠水，主任医师、教授，中南大学湘雅医学院硕士研究生导师。医院、中南大学湘医院心血管内科主任，系海南省心血管病学会常委，中华医学会心血管专科医师，海南省、海口市两级医疗事故鉴定专家委库成员。
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