摘要目的观察益气复脉联合低分子肝素对慢性心功能不全患者心功能的影响。方法例慢性心功能不全患者(NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级)随机分成2组，治疗组76例和对照组72例。对照组予以强心、利尿、扩血管治疗，治疗组在此基础上加用益气复脉注射液1.3g+5%葡萄糖溶液ml静脉滴注，1次/d，同时加用低分子肝素U/次皮下注射，2次/d，共1个月，治疗后检查心脏超声，评估心功能，测血浆D-二聚集，血浆纤维蛋白原水平，血浆黏度。结果1个月后治疗组血浆D-二聚体，血浆纤维蛋白原水平，血浆黏度明显降低(P0.01)。心功能分级治疗组与对照组比较有显著改善(P0.01)，左心室射血分数明显提高(P0.01)。结论益气复脉与低分子联合应用能降低血浆D-二聚体血浆纤维蛋白原水平，改善心功能，有益于慢性心功能不全的治疗。
关键词低分子肝素；益气复脉注射液；心功能不全；凝血功能
心功能不全是任何原因的初始心肌损伤(包括心肌梗死、血流动力负荷过重、炎症等)，引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血和充盈功能低下[1]。在初始心肌损伤后，有多种内源性神经激素和细胞因子被激活，神经激素和细胞因子等长期的慢性激活促使心肌重构，加重心肌损伤和心功能损害，后者又进一步激活神经激素、细胞因子、形成恶性循环[2]。低分子肝素是由普通肝素经硝酸去极化分解、纯化所得的分子量比较小的肝素片段，它在药效学等方面较普通肝素有明显优势；而益气复脉注射液，具有益气生津、活血化瘀等功能,二者联合应用在改善心功能不全患者心功能方面的作用报道较少。本文旨在探讨益气复脉联合低分子肝素对慢性心功能不全患者心功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料本研究入选患者共例，均为我院年1月至年1月入院治疗的患者，其中男73例，女75例；年龄38~79岁，平均年龄(65±9)岁；病程1~15年，平均病程(5.8±2.8)年。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病76例，扩张型心肌病15例，高血压性心脏病22例，风湿性心脏病12例，慢性肺心病23例。按美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级标准，本组病例均为Ⅱ~Ⅳ级。左心室射血分数≤50%。例患者随机分为2组，益气复脉联合低分子肝素治疗组(治疗组)76例，对照组72例；治疗组中男37例，女39例；年龄39~78岁，平均年龄(66±9)岁；病程1~15年，平均病程(5.7±2.8)年;对照组中男36例，女36例；年龄38~79岁，平均年龄(65±10)岁；病程1~14年，平均病程(5.6±2.6)年。2组性别比、年龄、病程等差异无统计学意义(P0.05)。
1.2治疗方法2组患者均予以常规剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、螺内酯、地高辛、B受体阻滞剂，2组剂量基本相同。治疗组加用益气复脉注射液(天津天士力制药生产)1.3g+5%葡萄糖溶液ml(糖尿病患者加入适量胰岛素)静脉滴注，1次/d，同时胳周皮下注射低子肝素钠(江苏万帮制药生产)
U，2次/d，疗程1个月。
1.3观察指标(1)心功能评定按NYHA分级标准。(2)治疗前后采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血浆D-二聚体；采用PT-Fgrinigen试剂盒测定血浆纤维蛋白原含量。(3)心脏彩色超声测定左心室舒张末内径和左心室射血分数。(4)治疗前后检验血流变学指标。
1.4统计学分析应用SPSS11.0统计软件，计量资料以.x±s表示，采用t检验，计数资料采用Χ2检验，P0.05为差异统计学意义。
2结果
2.12组治疗前一般情况，血液流变学指标，血浆纤维蛋白原含量，血浆D-二聚体，心功能分级，左心室射血分数，左心室舒张末内径比较差异无统计学意义(P0.05)。见表1。
2.2益气复脉联合低分子肝素对心功能不全患者凝血功能的影响。见表2。
2.3益气复脉联合低分子肝素对心功能不全患者心功能的影响。见表3。
3讨论
研究结果表明：慢性充血性心功能不全患者体内存在高凝状态，此状态的产生与心功能不全状态时的多种病理因素有关，如心脏的舒缩功能障碍、血液淤滞、组织缺血缺氧、血小板激活、血管内皮细胞损伤等。目前认为充血性心功能不全时血栓形成的机制是：心腔扩大使心室顺应性下降，心输出量降低，血流异常，血小板聚集，释放功能异常，血管内皮细胞损伤,内皮下胶原暴露,从而激活血小板和凝血酶。这些因素均增加了心功能不全时血栓形成的危险性,而且影响了左心室收缩功能[3]。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解而产生的最简单的特异性降解产物,其水平的增高不仅可反映继发性纤溶亢进的存在,而且也间接地反映凝血酶活性的增强[4]。
基于以上理论，本研究应用低分子肝素与益气复脉合用能够明显改善心功能不全患者的高凝状态，心功能不全患者血浆D-二聚体及纤维蛋白原含量水平显著增高，提示病理因素在激活凝血系统的同时也激活了纤溶系统。
充血性心功能不全患者体内的高凝状态与心功能的严重程度有明显关系，提示我们应对其微血栓形成的并发症给予高度重视，并给予一定的抗凝、活血、益气等治疗，控制高凝状态的进展，从而提高治愈率，改善预后。低分子肝素具有更强大的抗血栓形成作用，更高的皮下注射生物利用度,更长的消除半衰期[5]；它降低对血浆中脂肪分解活性的刺激,还可降低发生肝素相关性血小板减少的可能性；在使用普通肝素或口服抗凝药物有禁忌的患者中也能安全地使用。低分子肝素保留了普通肝素抗血栓形成的作用，减轻或避免了普通肝素的不良作用，使用更方便；益气复脉主要成为红参、麦冬、五味子，含人参皂甙、麦冬总皂甙等血管活性成分，激活Na+-K+-ATP酶活性，促进儿茶酚胺释放，改善心肌正常的氧化代谢及能量平衡，从而增加心肌收缩，改善心功能。低分子肝素抑制了血液高凝状态，阻止或延缓了心功能的恶化，因此二者联合应用起到了相辅相乘的作用，从而实现了对心功能不全患者的保护作用，明显改善了其心功能。
本研究表明低分子肝素与益气复脉联合应用治疗慢性心功能不全，可以明显改善心功能，增加心输出量，提高射血分数，经临床验证连续应用30d安全有效，出血等不良反应较小，因此可用于较长时间的治疗。推测益气复脉与低分子肝素联合应用改善慢性心功能不全患者的心功能其主要作用机制是多方面的：(1)具有明显的利尿作用,通过其利尿作用可以减轻心脏的前负荷,从而改善心功能,溶解在紧肾小球毛细血管形成的微血栓，增加肾灌注量；抑制醛固酮的合成和分泌；增加肾小球滤过的负电荷、维持肾小球滤过膜的通透性，使带电荷的白蛋白不易通过,减轻蛋白尿的发生;抑制内皮素的合成及作用；抑制激活的补体分解产物；对抗激肽、缓激肽系统。(2)低分子肝素与益气复脉联合应用可降低血黏度，心功能不全时患者体内常常因血液浓缩，血流缓慢，红细胞聚集而使血黏度增加，加重血液的高凝状态。而低分子肝素能增加血管壁和血细胞的表面负电荷，降低红细胞聚集力和血黏滞力,改善微循环,缓解心功能不全患者的高凝状态。(3)低分子肝素与益气复脉均有保护，稳定内皮细胞和防止血栓形成的功能。低分子肝素与益气复脉联合应用可以改善心功能，提高治疗效果。
参考文献
1房平,刘领柱,王东顺.心荣胶囊治疗慢性心功能不全疗效观察.河北医药,,29:-.
2涂春莲,陈伟,周明成,等.他汀类药物短期治疗慢性心功能不全对心功能和细胞因子影响的临床观察.实用诊断与治疗杂志,,19:-.
3赵金晶,傅鑫,张湘兰.充血性心功能不全患者血凝指标检测的意义.心血管康复医学杂志,,11:-.
4陈冰雪,武兴权,张永贵,等.充血性心功能不全患者凝血系统改变的观察.临床内科杂志,,16:-.
5FareedJ,HoppensteadtSA.pharmacologyoflowmolecularweightheparin.SeminThrombHemost,,22:13.
(收稿日期:-04-09)
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