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一、心衰的基本病因和常见诱因有哪些？
（1）基本病因：
①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功能障碍：心肌肥厚。
②负荷过重：压力负荷过重（后负荷）；容量负荷过重（前负荷）。
（2）诱因：
①感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。
②心律失常：房颤最多见。
③水、电解质紊乱。
④妊娠、输液、盐过多过快。
⑤过度劳累。
⑥环境、气候急剧变化。
⑦治疗不当：洋地黄用量不足。
⑧高动力循环：严重贫血、甲亢。
⑨肺栓塞。
⑩原有心脏病加重。
二、慢性心力衰竭的临床表现有哪些？
（1）左心功能不全
①症状：表现为肺淤血，从进行性劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，还可伴疲劳、乏力、神志异常，甚至少尿、肾功能损害。
②体征：原心脏病体征外，还有心率增快，可闻及奔马律和第二心音亢进，两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
（2）右心功能不全
①症状：为体循环淤血的表现如纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。
②体征：颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性，水肿，紫绀。
三、目前慢性收缩性心衰的治疗常规？并简述每类药物的作用机制，常用药物及其应用原则？
治疗常规：按心功能NYHA分级：
①Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。
②Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；用或不用地高辛。
③Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。
④Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎用β-受体阻滞剂。
药物治疗：
（1）利尿药
机制：降低心脏前负荷。
分类：排钾类和保钾类①速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压；②DHCT：排钾类，口服，较缓和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常③安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾，排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用。
注意：防止电解质紊乱（低钾、低钠等）。
常用制剂：
①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，双氢克尿塞），口服25～50mg，2～3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2～3次/d，亦可静脉注射，属于强效利尿剂。
②保钾利尿剂，如螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服20mg，3次/d
（2）扩血管剂
机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。
类型：扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉。
扩张静脉：硝酸酯类。
扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。
注意：低血压，特别是体位性低血压。
适应证：
目前慢性心力衰竭治疗常规已不包括单纯血管扩张剂。
1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用。
2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损。
禁忌证：
血容量不足，低血压、肾功能衰竭。
常用药物：
①硝普钠（sodiumnitroprusside）动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应。
②硝酸甘油（nitroglycerin）静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10μg/min，可增至50～μg/min。
③酚妥拉明（phentolamine）动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持。
④ACEI类：依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（3）强心剂：
①洋地黄类
机制：抑制Na＋-K＋-ATP酶，Na＋-Ca2＋交换增加，增强心肌收缩力；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导。
适应证：心功能不全，室上性快速性心律失常。心脏扩大、心力衰竭伴房颤者最佳。
禁忌证：预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症。
肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒。
种类：速效：毒K、西地兰，静脉应用。中效：地高辛，口服。
给药方法：维持量法。
应用注意事项：个体化原则，以下情况减量。如肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。
常用制剂：
1）快速作用类制剂
西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达1～1.6mg
毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.25～0.5mg/次
2）中速作用类制剂
地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/d
②非洋地黄类
多巴胺：兴奋α和β受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。
多巴酚丁胺：作用于β1受体。
米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。
（4）ACEI
作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷；预防和逆转心血管重构；抑制醛固酮分泌。使用中注意：慢性心功能不全首选，慢性肾功能衰竭、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。常见副作用：咳嗽、高钾、BUN-。常用药物：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等。
（5）ARB
阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI。常用药物：缬沙坦、厄贝沙坦等。
（6）β-受体阻滞剂
机制：抑制交感神经过度兴奋。使用中注意，适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级；由小剂量开始，逐渐加量，适量维持；使用初期症状可能会加重，较长时间见效。
副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化。
常用药：美托洛尔，比索洛尔；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）。
（7）醛固酮受体拮抗剂
机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后。
副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时。
常用药：螺内酯（安体舒通）20mg1～2次/日。
四、急性左心衰的治疗要点？
（1）高流量吸氧：酒精抗泡沫。
（2）减少静脉回流：坐位、两腿下垂。
（3）镇静：吗啡、安定。
（4）利尿：静脉应用速尿。
（5）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油。
（6）强心甙：西地兰或毒毛K。
（7）氨茶碱、皮质激素。
五、病窦综合征的心电图表现？
（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）。
（2）窦性停搏、窦房阻滞。
（3）常同时合并房室传导阻滞。
（4）心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征）。
六、房颤的常见病因、体征、心电图表现和治疗？
（1）病因：
常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病等。
（2）体征：
第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌。
（3）心电图表现：
①P波消失，代之以大小不一，形态不同，间隔不等的f波，频率为～次/分。
②R-R间期绝对不等。
③QRS波群形态大多正常，也可出现室内差异性传导，QRS波群宽大畸形。
（4）治疗：
①病因治疗。
②控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
③预防复发。
④复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律。
⑤抗凝：预防栓塞房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日mg。警惕抗凝药物的出血并发症。
⑥根治：RFCA。
七、室上速的心电图表现和治疗措施？
（1）心电图表现：
①心动过速突然发作，突然中止，频率～次/分，节律绝对不规则，QRS波群形态一般正常，亦可出现室内差传，QRS波群宽大畸形。
②P’波往往看不清楚，或落在QRS波群终末或ST段上。
（2）治疗措施：
①兴奋迷走神经的手法。
②药物：ATP、胺碘酮、心律平、异搏定、洋地黄。
③食道调搏超速抑制。
④同步直流电复律。
⑤药物预防发作。
⑥根治：RFCA。
八、室速的心电图表现、治疗原则和治疗措施？
（1）心电图表现
①连续三个以上的室性早搏。
②QRS宽大畸形，常超过0.12秒。
③心室率为~次/分，节律基本规则。
④干扰性室房分离。
⑤心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）。
（2）治疗原则：
需紧急处理，治疗原发疾病。
（3）措施：
①胺碘酮、利多卡因、心肌缺血者应用b-受体阻滞剂。
②同步直流电复律。
③手术。
④RFCA
⑤ICD。
九、电复律与电除颤的适应证与禁忌证？
（1）适应症：
各种严重的甚至危及生命的恶性心律失常（尤其是室扑与室颤），各种持续时间较长的快速型心律失常。
（2）禁忌症：
①房颤发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合症。②洋地黄中毒引起的房颤。③不能耐受预防复发的药物。
END
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