急性右心衰竭的急诊处理原则及右心功能评估

1、诊断右心衰竭是指任何原因导致的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。右心衰竭诊断标准如下：(1)存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压、右室心肌病变[包括右室梗死、限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右心瓣膜病变以及某些先天性心脏病等。(2)存在右心衰竭的症状和体征。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降、乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象、肝脏增大、中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿。(3)存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据。主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。床旁B超和心衰生物标记物NT-proBNP是急诊判断患者是否合并右心衰竭的主要客观证据。

2、治疗1．治疗原则：首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。

2．一般治疗：去除诱发因素：常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩等。吸氧可改善主要脏器的缺氧，降低肺循环阻力，减轻心脏负荷。3．左心衰竭合并右心衰竭：治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。4．肺动脉高压伴右心衰竭的治疗：(1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂米力农、左西孟旦。(2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。5．急性肺血栓栓塞症；高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。(1)出现低氧血症，尤其有心排血量降低者，应予持续吸氧。(2)溶栓和（或）抗凝治疗：心源性休克和（或）持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者不推荐大量补液．低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。6．慢性肺原性心脏病：(1)积极治疗原发病。(2)改善心功能：使用利尿剂要谨慎，快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。7．右心瓣膜病：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。8．急性右室梗死:右室梗死导致右心衰竭典型的临床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征。治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗；扩容后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。9．心肌病与右心衰竭：常见可累及右心系统并导致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病。ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险，其次是治疗心律失常和右心衰竭。

临床右心疾病包括右心衰的评估：详细询问病史，仔细体格检查非常重要，包括：颈静脉搏动或充盈，剑突下心脏搏动，胸骨右缘隆起，肝颈回流症，水肿等。除了常规实验室检查外，D-dimar,NT-Pro-BNP，TnI，CRP等应考虑。胸部正侧位片有助于发现肺动脉高压，右心室扩大的征象，肺部疾病等。心电图常规推荐，可以发现右房室增大，右足支传导阻滞，急性肺栓塞，急性右心室心肌梗死等。

尽管超声心动图对右心功能的评估存在一定的局限性，由于经济实用，加上近年来超声心动图的进步，能够发现大多数右心疾病，依然作为首选和主要的影像学检查。目前评价右心收缩功能的指标包括：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE），脉冲多普勒最大峰速度，脉冲多普勒心肌功能指数，组织多普勒心肌功能指数，FAC等。舒张功能指标：三尖瓣E/A，E/e和减速时间DT。组织多普勒，斑点示踪，右心室三维重建等新技术有助于改进超声心动图的局限性。心脏核磁共振显像集心脏解剖、功能，灌注和组织特征于一体，评价左右腔室容积，局部室壁运动，心肌厚度和肌重，心包厚度，肿块等，三维空间评价心功能尤其是右心功能，右室容量，RVEF最准确，还可以定量分析回流容积，增强延迟，心肌应变，冠脉灌注，肺搏动等，特别对超声窗不清楚患者更合适，无死角。局限性体现在不合适某些携带金属的患者或虚弱紧张的患者，近年发展的新型植入性装置如起搏器可以接受CMRI。

右心疾病可以粗略分为单纯右心疾病；肺动脉高压伴有右心疾病或右心衰；全心疾病或全心衰。第一种例如致心律失常右室心肌病，右心室心肌致密化不全。第二种有五大类肺动脉高压均可伴有右心衰，其中包括:肺动脉高压；左心疾病伴发肺动脉高压；肺部疾病或低氧相关肺动脉高压（肺心病）；血栓栓塞性肺动脉高压和其他混杂疾病伴随肺动脉高压。第三种如扩张性心肌病同时累及左右心脏，急性暴发性心肌炎，复杂先天性心脏病同时左右心受累等。临床怀疑到肺动脉高压时应进行相关的检查，诊断和鉴别。急性的肺动脉高压和慢性肺动脉高压有所不同，急性肺栓塞，右心来不及代偿，可见右心扩大，三尖瓣返流，McConnel征等，而慢性肺动脉高压可以发现右心室壁心肌的增厚，室间隔向左偏移等。左室射血分数代偿的心衰与右心的关系较为复杂，有些HFpEF的患者由于肺静脉充盈发展为合并肺动脉高压，而另一种情形是将右心衰误认为是HFpEF，事实上右室射血分数是下降的。

右心衰治疗进展除了一般和支持治疗（常规的抗凝，利尿，强心）外，主要体现在肺动脉高压治疗方面。年JACC发表了肺动脉高压治疗策略的更新年JACC发表了肺动脉高压治疗策略的更新。对怀疑原发性肺动脉高压（Ic）的患者应行急性血管活性试验，右心导管测压，吸入性一氧化氮（伊洛前列素）或静脉注射依前列醇、腺苷后检测压力的变化，阳性患者可以长期口服长效的钙拮抗剂。阴性患者根据世界卫生组织功能分级（WHOFC）和循证医学证据推荐用药。静脉注射依前列醇I级推荐于WHO-FCIII-IV级患者；MacitentanI级推荐WHO-FCII-III级患者；波生坦和西地那非WHO-FCII-III是I级推荐；WHO-FC-IV是IIa级推荐等。对药物疗效不充分者可以考虑肺移植，合并严重右心衰者甚至心肺移植。