抗慢性心功能不全药之强心苷类

1．作用

（1）加强心肌收缩性（正性肌力作用）：对心肌有高度的选择性。在治疗剂量对心肌产生直接的兴奋作用，并具以下作用特点：①增强心肌收缩力，且加快心肌收缩速度。心动周期中舒张期延长，静脉回心血量增加，并因心房压降低，减轻了静脉淤血状况。②增加衰竭心脏的输出量，泵血功能得到改善。③使心室容积缩小，室壁肌张力下降，加上负性频率作用，均可降低心肌耗氧，从而提高心脏的工作效率。

（2）减慢心率（负性频率作用）：强心苷强心、增加心搏出量，反射性地降低了交感神经的兴奋性，增强了迷走神经的兴奋性，从而使心率减慢。心率减慢可使舒张期进一步延长，不仅心脏可得到更多休息，且冠脉的灌注时间增加，心肌供血情况得到改善；同时静脉回心血量增多而搏出更多的血液，对衰竭心脏非常有利。

（3）对心电图的影响：治疗量强心苷引起的心电图改变有：①Q-T间期缩短（心室动作电位时程缩短，心室收缩敏捷）。②P-P间期延长（心率减慢）。③P-R间期延长（房室传导减慢）。④T波幅度变小及S-T段降低呈鱼钩状（判断是否应用强心苷的依据之一）。

（4）对心肌电生理特性的影响：主要是负性传导、缩短心房不应期、提高浦肯野纤维的自律性等。治疗量强心苷增加心输出量，反射性兴奋迷走神经，从而延长房室结的有效不应期，减慢房室结的传导速度；中毒量强心苷则直接抑制房室结，减慢房室传导。缩短心房不应期的作用亦与反射性兴奋迷走神经有关。强心苷抑制心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶，致心肌细胞内缺钾，最大舒张电位（MDP）负值减小，浦肯野纤维自律性升高，并使其有效不应期缩短而易诱发心律失常。

（5）其他作用：①兴奋迷走神经，抑制交感神经。②抑制肾素–血管紧张素–醛固酮系统，减少血管紧张素Ⅱ的生成和醛固酮的分泌。③利尿作用，增加肾血流，减少肾小管的重吸收。

2．应用

（1）慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：对多种原因引起的CHF有治疗作用。强心苷对心瓣膜病、先天性心脏病、高血压等引起的心功能不全疗效较好。对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血及维生素B1缺乏症等的心功能不全，疗效较差。对急性心肌炎、心肌缺血以及肺源性心脏病等引起的心功能不全，强心苷的疗效差，且因为心肌已经处于缺氧状态，对强心苷特别敏感，易引起中毒。对于严重左房室瓣狭窄引起的心泵血功能不全，缩窄性心包炎引起的心舒张功能不全，强心苷基本无效。

（2）某些心律失常：①心房纤颤，首选强心苷，它通过减慢房室传导，使冲动不穿透房室结，减少心室频率。②心房扑动，缩短心房不应期，引起折返激动，将房扑转为房颤，再发挥其治疗心房纤颤作用。③阵发性室上性心动过速，包括房性、房室交界性。与强心苷兴奋迷走神经、减慢房室传导有关。但禁用于强心苷本身引起的室上性心动过速。

因强心苷可引起室颤，故室性心动过速不用。

3．不良反应及防治强心苷安全范围小，容易中毒，一般治疗量已接近中毒量的60%。

（1）中毒症状：①胃肠道症状，常见厌食或轻度恶心、呕吐、腹泻等表现。出现厌食或轻度恶心时应及时停药，可避免更严重的中毒发生。②中枢神经系统反应及视觉障碍，出现乏力、眩晕、头痛、失眠或精神错乱，还有黄视症、绿视症等。③心脏毒性，心律失常是强心苷中毒最常见和最重要的表现。心律失常以室性早搏最为常见且最早出现，房室传导阻滞其次，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞占第三位。其他可见室性心动过速、心室纤颤及窦性心动过缓等。其中室性心动过速最严重，应及时救治，避免发展为室颤而危及生命。诊断强心苷是否中毒可根据心电图、临床症状判断，同时可监测血药浓度。

（2）中毒的防治

1）预防：①注意诱发中毒的各种因素，如低钾、高钙、低镁血症、心肌缺氧等。②注意中毒先兆症状和心电图变化，出现室性早搏、窦性心动过缓（低于60次／分钟）、色视时，应及时停用强心苷、排钾利尿药和糖皮质激素。③监测血药浓度，及早发现中毒。

2）治疗：轻度中毒停用强心苷即可。出现快速心律失常伴低血钾，可静注氯化钾，并用利多卡因、苯妥英钠等抗心律失常药。对于缓慢型心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓时可用阿托品。对危及生命的强心苷中毒可用地高辛抗体Fab片段。

4．常用制剂及用法

（1）常用制剂：洋地黄毒苷、地高辛、西地兰（毛花苷C）及毒毛花苷K等，其中西地兰、毒毛花苷K为速效制剂。

（2）用法：先给全效量，再用维持量，适用于病情紧急且一二周内未用过强心苷者；对于轻、中度患者，通常采用每日维持量法给药。因个体差异（病情、体内过程）的存在，无论采用何种用法，均须注意剂量个体化。