心脏康复对慢性心衰患者心功能的影响

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慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是指持续存在的心衰状态，是众多心血管疾病的严重阶段及其最终转归之一，其发病率高、致残率高、死亡率高，已被认为是全球最重要的健康问题之一。随着心脏搭桥、支架手术的发展和各种新型药物的出现，对慢性心衰的治疗方法愈来愈成熟，但在常规治疗的同时，心脏康复（cardiacrehabilitation，CR）治疗的重要性愈发受到人们的重视。欧洲心脏学会提出，早期心脏康复治疗可减轻CHF患者症状、改善预后、降低病死率，降低心血管不良事件的发生率。本研究纳入２４６例慢性心衰患者，分析心脏康复对CHF患者心功能的影响以及评价心功能的新指标半乳凝集素－３（galectin-3）及可溶性ST2（solubleST2，sST2）的变化情况。现报告如下。

一、对象与方法

1.1研究对象

连续纳医院年７月１日—年６月30日收治的慢性心衰患者例。排除近１月以内诊断为急性冠脉综合征12例、心绞痛８例、心肌梗死８例，重度高血压６例，晚期癌症５例、尿毒症１例，最终纳入研究共例。按照随机数字表法把纳入患者分为心脏康复组和对照组各例。对照组男性70名，女性53名，年龄（55.7±9.0）岁；心脏康复组男性67名，女性56名，年龄（53.5±10.2）岁。

1.1.1纳入标准

患者符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８》的诊断标准；高血压分级＜３级，静息状态下收缩压＜１８０ｍｍＨｇ和（或）舒张压＜１１０ｍｍＨｇ，按时按量服用降压药、血压控制良好；纽约心脏协会心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级；意识清醒、认知正常；患者本人对本研究知情、自愿参加研究、依从性好。

1.1.2排除标准

患者近１月以内出现急性冠脉综合征、心绞痛、心肌梗死等；合并有严重主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣狭窄等；重度高血压；肢体功能障碍、运动器官病变或合并运动限制性疾病；患者处于癌症晚期、尿毒症等疾病终末期，预计生存期＜６个月。

1.2方法

1.2.1心脏康复实施方法

患者入组后，均采用常规护理，采取利尿、强心、扩血管等心衰的药物治疗。对患者开展健康教育及心理护理，减轻患者焦虑、恐惧感，指导患者饮食，避免情绪紧张和过度劳累。心脏康复组在此基础上进行心脏康复治疗。

1.2.2.1成立心脏康复小分队

包括４名护士、２名心内科医生及２名康复治疗师，均具有五年以上工作经验。对小分队成员实行集中专业培训，包括慢性心衰的病理生理、治疗方法、护理常规等。

1.2.2.2建立管理档案

记录所有患者临床资料、随访联系电话等。

1.2.2.3评估及目标设定

设立区分近期内心衰复发危险及其远期预后的实验与评估方法并进行危险分层，设定合理目标、开具运动处方、体现运动方式、强度、频率、持续时间等。

1.2.2.4分阶段个体化心脏康复治疗

通过系统性康复治疗改善心衰患者的功能及预后、增强疗效、提升生活能力、保障有氧运动、进行耐氧训练、评估运动康复的安全性。有氧运动时间为30～60min，根据心率或峰值摄氧量（peakVO2）制定运动频率。在有氧运动的基础上可适当进行分阶段抗阻运动。

1.2.2.5制订详细的康复及护理计划

患者日进食量及时间、活动量及时间、所服药物及时间、药物不良反应等，开展渐进性放松训练，增加合理休闲娱乐活动，提高生活质量。

1.2.2.6实施分级医疗、双向转诊制度

加强社区康复模式、家庭康复模式、社会生活能力康复支持，定期评估康复效果。

1.2.2.7多学科合作与随访

以心脏康复医生为核心，建立护士、营养师、心理咨询师、物理治疗师及社区工作者等多学科全方位的合作与保障。总的综合干预时间持续至少３个月，对患者进行定期检查与随访。

1.3心功能评价方法

1.3.1心肺运动试验

采用踏车运动模式，利用某品牌MAX气体代谢分析仪记录受试者负荷递增测试过程中数值的变化。测试开始前都采用已经校准的气体代谢分析仪测量空气中的氧气和二氧化碳的浓度，记录peakVO2数值。

1.3.26min步行试验（6minuteswalktest，6MWT）

使用30m长的水平封闭走廊，患者按要求尽可能地持续行走，６min内尽可能走长的距离，最终用步行的距离定量反应患者运动能力。

1.3.3胸超声心动

经胸超声心动图测量患者房室容量、左右两心室收缩及舒张功能、瓣膜功能、室壁厚度及肺动脉高压的情况，记录左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）

1.3.4实验室检测指标

1.3.4.1Ｎ末端Ｂ型钠尿肽（N-terminalpro-brainNatriureticpeptide，NT－proBNP）采用免疫抗体夹心原理、电化学发光法在罗氏Rochecobase上机完成检验，分析灵敏度为50pg/ml。

1.3.4.2galectin-3采用固相夹心法酶联免疫吸附试验、分析灵敏度为0.1ng/ml。

1.3.4.3sST2采用固相夹心法酶联免疫吸附试验、试剂盒购自某公司，分析灵敏度为0.3ng/ul。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，正态分布的连续型变量以均数±标准差（x-±ｓ）表示，两组比较采用成组ｔ检验；偏态分布的连续型变量以中位数（第25百分位数，第75百分位数）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyＵ秩和检验；分类变量组间比较采用χ２检验；相关性分析采用Spearman法，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

2.1基线特征

纳入的名慢性心衰患者的人口学指标、病史危险因素、心肺功能及实验室检验指标组间差异无统计学意义，见表１。

2.2心脏康复治疗前后比较

心脏康复组的患者治疗后LVEF、peakVO2、６ＭＷＴ均高于治疗前水平（t值分别为3.87、6.52、2.95，均Ｐ＜0.05），且高于对照组治疗后水平（t值分别为2.85、4.55、3.62，均Ｐ＜0.05）；而NT-proBNP、galectin-3、sST2均低于治疗前水平（Ｚ值分别为7.15、3.56、3.15，均Ｐ＜0.05），低于对照组治疗后水平（Ｚ值分别为2.90、2.21、3.58）。治疗后康复组的心功能分级Ⅱ级比例升高（χ２＝26.10，Ｐ＜0.），Ⅲ级和Ⅳ级比例降低（χ２分别为10.90、10.30，均Ｐ＜0.），对照组的心功能分级比例治疗前后无明显变化（χ２分别为1.32、0.44、0.52，均Ｐ＞0.05）。对照组治疗后LVEF、６ＭＷＴ高于治疗前水平（ｔ值分别为2.90、4.95、5.02，均Ｐ＜0.05），而三项实验室指标与治疗前相比差异无统计学意义（Ｚ值分别为1.07、0.75、1.35，均Ｐ＞0.05），见表２。

2.3peakVO2与各指标的相关性分析

peakVO2与６ＭＷＴ呈正相关，与NT-proBNP、galectin-3呈负相关（Ｐ＜0.05），与LVEF、sST２无相关性（Ｐ＞0.05），见表３。

三、讨论

心脏康复通过运动改善心肌缺血、提高心搏量，增加运动耐量、提高生活质量，并预防心血管事件的发生。目前我国心脏康复普及率较低，心脏病患者依从性较差，患者在心脏康复治疗时出现病情加重，多无法及时有效地监控。因此，合理开展心脏康复治疗、准确地评估及监测疗效具有积极的临床意义。本研究试图通过设立综合性心脏康复治疗小分队，由多学科、专业人员对患者实施康复训练与指导，分析康复治疗后心肺功能的变化及探索评价心功能的新指标galectin-3及sST2的性能，以期为心脏康复治疗的评估提供安全有效的临床依据。

本研究表明：通过心脏康复治疗后，慢性心衰患者心肺功能（包括LVEF、peakVO2、6MWT等）均有所改善，且均优于对照组常规治疗后的水平；实验室指标（包括NT-proBNP、galectin-3、sST2等）均明显下降，且均低于对照组常规治疗后的水平；治疗后康复组的心功能分级Ⅱ级比例升高，Ⅲ级和Ⅳ级比例降低，对照组治疗前后无明显变化。

LVEF由经胸超声心动图测得，可反映左心室收缩功能；6min步行试验可检测患者的运动耐力，是一种评价心功能、反映药物疗效等的有效方法；峰值摄氧量是心肺功能运动试验的核心指标，也是心肺功能综合性测试的定量评估、制定合理运动计划、进行多方面干预的重要依据。以往已有不少研究单独或联合其中两项检查用以评估患者的心肺功能，尤其对于心衰患者进行心脏康复治疗后的评估，本研究与以往的报道结果一致。peakVO2与6MWT呈正相关，与NT-proBNP及galectin-3呈负相关，与sST2无相关性，与Billebeau等的研究结果类似。康复治疗组的多项指标均同步变化，说明peakVO2结合LVEF及６ＭＷＴ结果更全面和确切地体现患者的心肺功能的改善。常规治疗中对照组的LVEF、６ＭＷＴ治疗后虽然均有所升高，但仍低于康复治疗组，这也体现了心脏康复治疗优于常规治疗方法。

galectin-3属于β半乳糖凝集素家族成员，介导心肌中的肥大细胞及巨噬细胞的浸润，导致心肌肥厚及顺应性下降，引起心室重构及心衰发生，可作为诊断治疗、危险度分层及预后评价的标志物。sST2是一种新的炎症及心血管标志物，与心脏纤维化及心肌肥大有关，可导致心室功能障碍和心肌重构。二者均不受年龄、体质指数等因素影响，可弥补NT-proBNP的不足。

心脏康复训练对患者有如下的作用：①心率：运动训练科提高其运动时的心率反应性，影响迷走神经，使其运动后心率恢复较好；②每搏输出量：心衰患者每搏量下降，已有不少研究表明运动训练可显著提高左室射血分数、减小舒张末容积并改善重构；③神经系统：康复训练通过提高迷走神经活性及心率变异率、降低交感神经张力，使二者达到新的平衡；④细胞因子活性：减少白介素-６、肿瘤坏死因子等细胞炎症因子的释放、降低NT-proBNP水平。此外，心脏康复训练还可改善通气功能、影响骨骼肌有氧代谢、扩展外周血管等。

综上所述，在常规治疗的基础上，由多学科医护人员对慢性心衰患者进行心脏康复指导，可明显改善其运动耐量和心肺功能。galectin-3及sST2对于心功能的评价具有一定的临床意义。有关以上指标的联合检测对慢性心衰患者危险度分级以及生存评估的意义有待进一步研究。

参考文献（略）

本文作者：罗庆[１]张林[2]赖荣美[１]何静[１]汪必会[１]

作者单位：四川医院[1]医院[2]

来源：实用预防医学

1.心脏康复训练对慢性心衰患者运动耐力及心脏功能的影响

2.最佳运动耐量训练对慢性心衰病人临床疗效及预后的影响

3.规范化运动干预对慢性心力衰竭患者Ⅰ期康复的效果研究

4.高强度间歇性训练对慢性心力衰竭患者心脏康复的效果观察

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