左束支传导阻滞（LBBB）伴心衰，阵发性房颤，还有食管癌，这个消融有点困难！
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
心房颤动是成人最常见的心律失常之一，是由于心房的快速而不规则的异位起搏点导致的心动过速。今天介绍的病例，是一个心衰、左束支传导阻滞伴阵发性房颤的患者，手术由于食管癌放化疗，不适合房颤消融而选择了房室结消融加起搏器植入。
病例介绍
男性，67岁
主诉：发作性胸痛9年，伴喘憋1个月，加重10天。
现病史：患者男性，67岁，9年前因心肌梗死，于前降支及右冠脉置入4枚支架，1个月前出现喘憋，平卧后加重，近10余天症状加重，静息及坐位下喘憋。
既往史：高血压20年，最高/mmHg，食道癌2年，放化疗术后经历了二十几次放化疗，没有随访，胸外科发现指标未升高，依从性较差。
家族史：有高血压家族史。
化验：利钠肽（BNP）pg/ml,肌钙蛋白I（TNI）0.35ng/ml。
入院后ECG结果：
图1：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms
术前检查：心脏彩超射血分数只有33%，显示后间隔、左室后壁回声增强，运动消失。前间隔、左室前壁、左室各壁心尖段运动幅度及收缩期明显减低。左心室舒张末内径60mm，左心房前后径43mm，左心增大，功能减低。
图2：住院期间发作心动过速
住院期间，在心功能略微改善后，突然出现心房扑动及房颤。主观表现不明显，但加重了心衰进展。
01
术前检查做完了，来看看诊断如何？
▎初步诊断：
心功能不全，心功能IV级；冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架置入术后；心律失常、完全性左束支传导阻滞、阵发性房颤、阵发性房扑；高血压3级，极高危组；食道癌术后，放化疗后。
所以心功能不全的原因是什么？心肌缺血、左束支传导阻滞、还是快速性心律失常？
▎快来分析一下：
患者有既往陈旧性心肌梗死史，此次以喘憋为临床表现，无胸痛症状，心电图无动态演变。心肌酶轻度升高至0.32，但心衰患者也会出现心肌酶的轻度升高，所以暂不考虑急性的心肌缺血；利钠肽（BNP）升高，BNP作为心衰的定量标志物，诊断心衰可能。心脏超声提示后间隔及左室后壁回声增强，运动消失，可能为陈旧梗死的部位。
那左束支传导阻滞的原因又是什么？心肌缺血、传导系统疾病？
左束支传导阻滞（LBBB）可能为左室其他部位心肌运动减弱、不协调的原因。房扑、房颤进一步加重心脏功能不全。包含着多重原因，首先患者有心肌缺血及心肌梗死既往史，但多年来未复查心脏，不能排除有心肌梗死或缺血心肌病引起的心衰。
诊断完了，分析过了，接下来该看看治疗策略了！
继续冠心病二级预防治疗
强化改善心功能药物治疗
抗凝、抗栓治疗
避免发作快速性心律失常
纠正LBBB
说起来容易，那LBBB到底能否被纠正呢？
来说说我们面临的窘境：
患者出现阵发性房扑、房颤，左心房前后径43mm，病人发作程度和频率不高，可选择射频消融手术。但心脏周围放化疗，会增加心肌纤维化程度，所以复发几率大。
患者食道癌术后及放化疗后，食道情况不明，无法进行房颤术前食道心脏超声检查，实际在做消融手术时，由于食道毗邻左心房，对消融有顾忌。
长期口服抗心律失常药物预防房颤、房扑发作有效率差，副作用大，患者同时合并LBBB真性还是功能性的，有进一步加重传导阻滞的风险。
02
说了策略和窘境，该说说治疗方案了！
方案一：
房室结消融+HIS束或LBBB起搏，针对阵发性房颤消融，避免未来反复发作心衰。该方案的优点在于，房室结消融后不会再发生快速心室激动，消融后心室持续起搏，希氏束或左束支起搏更加生理，同时可纠正LBBB产生的心室收缩不协调。而不足之处则是，如果患者阻滞部位过低时，不能纠正传导阻滞。
方案二：
房室结消融+CRT三腔起搏，该方案的优势在于左室电极放置于左室侧壁心外膜，调整双心室激动的时间，使左右心室收缩协调，不受LBBB阻滞部位的影响。但有时也会受靶向血管影响，如果发生过心肌梗死，血管消到的地方心肌可能没有反应。同样的，该方案的缺点在于需要有较好的靶向血管送入左室电极。
实际上该患者射血分数太低（33%），需要腔内超声（ICE)。但患者依从性不好，反复沟通后选择了房室结消融+HIS束起搏（患者不接受除颤器治疗）。
手术后纠正部分心衰，术中测量左束支形态，HV（HIS到V波的距离）66ms。右心室植入保护性电极(防止真性左束支传导阻滞），实际术中间歇性出现III度房室传导阻滞（AVB），说明左束支是病理性阻断，与心肌梗死相关。
发生III度后，测量HV变长至92ms，正常进行起搏，在高电压时为非选择性左束支希束支起搏，纠正了LBBB。然而该位置前有δ波，有平台期，不是纯的左束支传导阻滞，但可以纠正。最终由于HV过长，未在这处起搏。
再往前送电极时，测量到SV（起搏信号到V波距离）78ms，再起搏，为选择性的希束支起搏，这里没有平台期，能纠正左束支。
那是否电极放在此处就可以了呢？要不要选择？
旋入HIS前进行起搏时，也有不能纠正LBBB的时候，旋入HIS后可见HIS电位。若只选HIS束，病人很可能因病变的进展引起将来的恶化，且希氏束区对电极导性感知不好。而另一种情况，阈值在希氏束区需要很高的电压，才能完全纠正。
这时我们选择向远端推送并旋入电极，不用HIS起搏点，而在远端找到一个SV、或HV或远端希氏束的位置。SV有46ms，希氏束主干很长，往前推送更接近左束支（希氏束）主干位置。
旋入后测HV56ms，有一远场的AHV波，可能是希氏束区域，是否旋入后到达了左侧的希氏束呢？
这时起搏，达峰时间88ms（起搏信号到V5最高点是88ms），SV是44ms。QRS时限96ms，有一平台期。猜测可能穿到左侧希氏束起搏区域，我们找到的旋入电极位置很好，但阈值不是特别理想，可以接受。
我们继续找一个左束支起搏的地方，往前推送距离近的地方，V1导联有R波，也有QR波，阈值相对还可以。
图3；电极植入影像
图中显示了的导线位置：究竟为何怀疑穿到左侧希氏束起搏区域呢？
原因在于，一般情况下希氏束旋入位置很近，而该患者已旋入1.8mm深。另一种情况为，该患者希氏束较深，因为在表面起搏时为非选择性希氏束起搏，而旋入后是选择性的希氏束起搏，总之接触到的希氏束电位起搏是有选择性的。
图3（右）下方左束支区域，至少旋入10.8mm，由于患者是阵发房颤，为了更生理起搏以及安全起见，希氏束导线未启用，同时将另一根导线放到右心房，以保持正常的心房感知、心室起搏状态。
随后我们进行房室结消融，找到了小A波（心房电位），大V波（心室电位），电位为AHV。在此处放电，出现加速性交接性心律。为什么是交接性心率不是房颤？因为加速性心率快且整齐，患者即便是加速性心率，也是传导阻滞，说明在房室结还是有传导病变，并不是交接区就会出现窄的QRS。
图4：房室结消融
由图4消融后患者出现III度的房室传导阻滞，消融后起搏器开始工作。起搏后双极起搏的图非常窄。
病例到这告一段落，小编不禁感叹患者依从性的重要性。如有陈旧性心肌梗死病史，因定期复诊；出现胸痛、憋喘等症状及时就医，胸痛的病因向来“来头不小”。
小结
LBBB左束支传导阻滞可导致左心室电活动及机械收缩不协调；
器质性疾病伴随的LBBB，传导系统病变可能较重，易进展为III度AVB；
LBBB及快速心室率都可能诱发或加重心衰，心衰可能导致完左（完全性左束支传导阻滞），控制心室率、纠正LBBB是治疗心衰的重要部分；
对复杂的患者，既合并LBBB，又存在快速心室率不易控制等情况时，不适合消融，不适合房颤消融，要进行房室结消融+希氏束/左束支区域起搏可能是治疗的方法之一。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
田颖大夫心脏查房时间：一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“田颖大夫心脏查房时间”，在哈特瑞姆心脏之声每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
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