孩子哭闹不停,何方妖孽作怪他们拿出ld

一位只有一个月大的婴儿，一周前莫名哭闹不停，家长以为是“瞌睡睡倒了”，并没有引起重视。

不料，孩子越哭越厉害，本来红润润、肉嘟嘟的小脸变得苍白，气出不赢，奶不好好吃，家长医院。当地医生发现孩子呼吸心跳都很快，基本是正常新生儿的2-3倍，但什么原因引起的也不清楚，给予初步的救治后，将孩子送到医院儿童重症监护病房。

来到病房，小家伙萎得很，小脸卡白，嘴唇周围发紫，呼吸快得很，每分钟90次（正常新生儿每分钟40次左右的呼吸），心跳也快得很，肚子鼓得像个球，一摸肝脏肋缘下有5-6公分（正常的2.5公分以内），脚手冰凉。

家属忧心忡忡，但医护人员心里已经猜到是何方妖孽在作怪。医护人员立即拉出“照妖镜”——床旁心电监护仪，一拉心电图，果然证实了判断。

原来，孩子的病情是由于心脏里在上演“宫斗戏”，不能按最高统帅的指令协调收缩造成的。临床上有个专业的术语叫“心律失常”。心律失常有很多种，这个孩子是阵发性室上性心动过速，一种在儿童时期常见的、容易引起孩子血流动力学紊乱的严重心律失常。

我们的心脏就像一个四个房间的四居室（左右心房，左右心室），在分隔房间的墙壁（心房或心室壁）里埋着一些电线（传导束）。

在右房壁内住着一个总司令窦房结。正常情况下，总司令窦房结发出的指令沿着固定的传导束从心房传到心室（窦房结-房间束-房室结-希氏束-左右束支-浦肯野纤维），使整个心脏有节律的收缩，向一个水泵一样，把心腔里的血泵向我们身体的各个器官，我们就在这些新鲜血液的滋养下愉快的享受着岁月静好！

但其实，哪里有岁月静好，只不过有人为你负重而行，比如司令官窦房结。

勾心斗角的宫斗戏不是只在皇宫演出的，心脏的世界也不例外。这个江湖的斗争主要集中在两个战略要点：

一个是对最高指挥权的争斗，如果窦房结司令官因为病变等导致自身能力下降，或者其他低位的起搏点（如上图中的传令官），因为某些原因导致能力提高都将取代窦房结成为新的司令官，从而引起各种类型的心律失常。

另一个争斗就是对传导路线的争斗，司令官发出的指令不经正常的传导线路下传，而是经过一些“歪门邪道”传达，也会引起各种心律失常。而这些“歪门邪道”往往是孩子出生后没有正常退化的传导束。上面病例中孩子的心律失常多半就是这种“歪门邪道”在作祟。

当患者是成人时，心律失常的时候很多症状是比较明显的，比如心悸心慌、头晕乏力等，因此极易被早期识别而得到及时救治。

可是当儿童生病时，年龄越小表现越不典型。他不会正确给大人描述“我心慌了，我乏力了”，因此，许多心大的家长不够重视，导致心律失常持续兴风作浪，常常使患儿觉不思、奶不想，还会出现呕吐、面色苍白等情况，甚至因为心律失常导致心脏血液流动障碍，引起心功能衰竭或休克，更可怕的是这种表现没有被初诊非心脏专业医生识别，可能会误诊为其他疾病。因此，它的隐匿性非常高。

在这里，附小宣一定要提醒家属，在碰到孩子无明显诱因哭闹不止、呕吐、脸色苍白等情况时，一定要高度重视，医院，请专业的医生用火眼睛睛去扒出它的原形。

现出原形后，

我们有什么法宝去收复它呢？

可以分为以下的三部曲

（每一种心律失常都有其治疗的特点，以下仅针对儿童阵发性室上性心动过速）

第一部曲：

1、评估：

发现阵发性室上速时首先要评估看这个妖魔鬼怪导致的损害有多严重，有没有引起患儿心功能血压的不稳定，如果精神好，吃奶活动不受影响，呼吸平稳，四肢温暖，表明受损伤的程度还不重；反之，表明患儿可能因心律失常已导致心功能不全或休克。

同时寻找导致心律失常的可能原因，如是不是伴随有先天性的心脏病、后天获得性心脏病（如风湿性心脏病、感染性心肌炎），是否有电解质紊乱、药物中毒等。

2、急诊复律：

评估好患儿状态后我们要根据孩子情况采取措施中断心律失常的继续发作。可以有以下几种方式：

①

迷走神经刺激：可以进行催吐，5℃冰毛巾覆盖整面部，或把孩子的头短暂的放到水里（潜水反射，如下图：4-5℃的冰水，每次潜水10-15s，间隔3-5min，≯3次）。家属发现孩子有阵发性室上速后，在医院外可以这样处理，部分心律失常可终止。

②

静脉用药：可以选着腺苷、胺碘酮等药物。注意抗心律失常药物也有致心律失常作用，因此一定要注意用药的量、速度、方式和禁忌症等。

如腺苷要求快速“弹丸式”推注方可有效，普罗帕酮有减低心肌收缩力的作用，不可用于已经有心功能不全的病人；维拉帕米不可用于已经有低血压的病人，西地兰不能用于伴梗阻性心脏病的病人等。

③

电击复律：患者药物复律无效或入院时已有心力衰竭、心源性休克等紧急情况，可选择同步直流电击复律。

如我们上面提到的孩子，入院时情况已紧急，我们用胺碘酮复律无效后立即进行了直流电击复律。电击后心律马上从-次/分转复为-次/分的窦性心律。之后在我们的继续治疗下，心功能休克好转，孩子面色从新变得红润、呼吸平稳、肝脏回缩。

第二部曲：预防复发

上述处理后往往都可终止异常心律失常的发作，但是部分孩子可能复发，这是本身疾病的特点。焦虑的父母应该认识到这一点，以免过渡恐慌。

孩子的心律失常可能在感冒等情况下复发，因此平时要注意孩子的护理，减少感冒腹泻等疾病。

对经常复发的患者可以采取口服抗心律失常口服药预防。服用的时候一定要遵从医嘱，不能突然断药、减药以免引起心律失常复发。而且要把药物放在孩子不能拿到的地方，误服过量可能导致严重的致死性心律失常。不要忘了，抗心律失常药物也有可能引起新的心律失常，因此要按时到专科门诊随访。

第三部曲：根除治疗

对反复发作药物控制不佳的孩子，可采取射频消融治疗。先通过腹股沟区的股静脉放入电极导管，沿血管走向送入心脏，在电生理仪的监测下去找到篡位的起搏点或异常的传导束。再用相同的方式放入消融导管，把异常的起搏点或传导束烧掉。

目前该方式对阵发性室上速的根治率可达95%以上，手术也较安全，我院心脏科可为需要的患者提供该项技术。

但是由于目前市面上电极导管和消融导管一般都在5F以上（太低体重的孩子承受不了这种型号的导管，可能并发严重的血管并发症，因此目前一般提倡15公斤以上的孩子才考虑消融治疗），而且孩子越小心脏越小，异常的传导束、起搏点和正常的传导束、起搏点隔的更近，去处理异常的传导束的时候这些正常的传导束容易被无辜躺枪一起被烧掉了，而导致术后心脏冲动传不下去导致整个心脏收缩异常等情况出现。

还有一个更重要的原因在于孩子心脏中存在的异常传导束部分在孩子的发育过程中会逐渐退化，随着孩子生长发育，心律失常也不治自愈了。因此我们并不推荐初次和偶发的患者去接受手术治疗。

怎么样，身为爸爸妈妈的你们都get到了吗？希望你们以后碰到这种情况的时候能大胆心细，从容不迫，用你们的智慧照护孩子的成长。

专家简介

沈兴

博士，主任医师

儿童重症监护病房（PICU）副主任

擅长儿童危重症疾病和心血管疾病的诊断，先后参与包括国家自然科学基金、市厅级等多项课题研究，发表学术论文20余篇，参编专著2部。

担任四川省医学会儿童重症学组副组长，四川省医师协会儿童重症分会副会长，中国妇幼保健协会儿童营养分会委员，中国妇幼保健协会精准治疗协会委员。

文/沈兴

图/源于网络

编辑：汪帆

校对：任诗雨

主审：王扬勇

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