学科动态开阳县高血压分级诊疗再培训基

年5月18日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授和贵阳市高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任刘凌，出席开阳县高血压规范诊疗培训会。医院党委书记、副院长熊成锦主持。出席会议医院及各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员，省中心第十三批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员们参加了此次培训会。

熊成锦致主持辞：为进一步提高我县基层高血压诊疗水平，规范高血压临床诊治，更好的为广大人民群众健康服务，希望我们能把名家大咖先进理念、学识与经验学为己用。

高血压已成为严重危害人民群众生命健康和造成社会经济负担的重要疾病之一。近年来伴着医疗改革的东风，在县委和县政府的领导下，通过大家的努力，开阳县高血压诊疗中心落户我院，各乡镇（社区）高血压防治中心落户各乡镇卫生院与社区卫生服务中心。希望在余振球的指导下高血压防治工作能得到更好的、更长远的发展。

余振球给学员们生动得讲解了《乡镇与社区医疗机构冠心病的诊断与治疗》。采取理论结合临床的授课方式，详细讲解了冠心病的诊断、分型、洽疗及预后，并明确乡镇与社区医疗机构的医生对各类冠心病处理的工作侧重点、处理原则及方法。通过列举多个临床真实案例及现场病例的分析及指导，让大家直观得学习了相关知识。幽默风趣的提问互动方式，让在场学员听得认真，余医院心內科医生积极互动，生动地讲解了这堂理论课。

乡镇与社区医生必须掌握冠心病的基础理论知识，才能认识到冠心病发病的病理生理变化而导致的一系列临床症状特点，从而更好地认识到各种复杂的冠心病的特征，及时作出明确诊断与治疗。

冠心病的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌缺血缺氧或坏死性心脏疾病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。冠心病与高血压密切相关。

世界卫生组织把冠心病分为5种类型，隐匿型或无症状型冠心病、心肌梗死、心绞痛、缺血性心肌病、猝死。心绞痛分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。这几种类型，乡镇及社区医务工作者都可以遇到，所以我们必须掌握冠心病各类型的处理。

紧接着又讲解了心绞痛诊断，对心绞痛患者的评估，病史是十分重要的一部分，乡镇与社区医疗机构医生要详细了解胸痛的特征及问诊技巧。

余振球强调，同一个人，同一个部位，同一种诱因作用下的胸部不适的感觉，需要考虑心绞痛。每次心绞痛发作部位往往固定。范围常为拳头大小，强调是一个范围，不是一个点，问诊时为了避免差错应让患者用一个手指指出疼痛范围，同一个人胸痛性质往往相同。

经过漫长而有风趣的授课后，余振医院心血管内科进行教学查房，心内科医生们积极主动的汇报病例、回答问题。

省中心第一批进修学习班的学员裴育汇报第一位患者的病例。57岁女性，因“发现血压升高4年，头痛1周”入院。

余振球听完汇报后微笑着说到，裴育是真正做到了学有所用、学以致用。从病历书写到诊疗过程、患者管理，都有把学到的东西用到工作中。但也指出存在的问题。比如病程中患者没有询问肾靶器官的损害，夜尿情况未记录等。

高血压患者头痛有两个高峰期的，是随着血压变化出现的，人的一天中有2个血压高峰，早上6-8点，晚上6-8点。患者的头痛是一个典型的高血压头痛。高血压患者头痛在这两个高峰时明显，工作日、劳动时头昏明显，休息时、血压下降时会缓解。在带领学员逐步分析病情后，余教授给出诊疗意见。

第二位患者女性，主诉因“劳力性气促，胸闷2年”入院。2年前出现劳力性胸闷，要想到心脏靶器官损害的症状，但询问高血压病史只有1年。余振球指出这个患者的重点在于问到患者真实的血压升高病史。余振球耐心带领大家一起询问病史，重点给学员示范血压问诊技巧。

以时间轴为顺序经详细询问患者病史后发现，患者妊娠时已经出现血压升高，患者实际血压升高30余年，这就可以解释劳力性胸闷的症状了。

余振球强调的硝酸甘油正确使用方法。硝酸甘油的药理是通过释放NO扩张血管的，人体正常的内皮细胞就可以产生NO，所以不存在NO耐药问题。硝酸甘油强调持续静脉泵入既可以扩张冠脉改善心肌供血又可以降压减轻心脏负荷改善心功能。可以连续使用7天待症状缓解12-24小时后，改用单硝酸口服制剂。硝酸甘油不能突然停药，否则会使病情加重，恶化。

第三位女性患者，78岁，因“反复咳嗽，气促10年，血压升高4年”入院。病史汇报血压升高4年，核实病史，患者10年前人生中第一次测血压即已发现升高，那么真实的血压高了多少年就不能知道了。如有能知道患者更早之前血压就已经升高了，那么患者近10年的咳嗽，气促就可以用高血压引起左心衰解释，也和现在患者的病情相符合。

此外，患者使用了盐酸贝那普利片，但是使用ACEI/ARB类药物之前需排除双侧肾动脉狭窄。即使需要使用ACEI或ARB类药物，对这个患者来讲，也首选ARB类药物，因为ACEI可以引起干咳，这个患者本身就咳嗽，容易混淆病情。

开阳县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任田文仙准备的教学病例，余振球看完后，自己增加工作量，到病房寻找患者。在病房发现2位咳嗽的患者，均以肺部感染收治入院，但在核实病史、查阅心电图等辅助检查，均考虑为高血压、心脏病患者，并现场指导硝酸甘油的使用及其注意事项。

最后，余振球还看了一位左侧肾上腺占位的高血压患者，在规范诊疗该患者同时，对原发性醛固酮增多症规范诊疗流程给在场学员进行了详细讲解。最后建议，该患者虽然已经打乱了诊疗流程，但该有的定因检查还是要按规范完成。

余振球总结：每个高血压患者都要查高血压原因，心血管危险因素，靶器官损害和心血管疾病。查心血管疾病时询问患者是要有技巧的：

问心脏好不好，可以通过患者睡觉用几个枕头、能上几层楼、睡觉时会不会憋气憋醒等询问。

问肾脏损害时，夜尿几次、尿中有无泡沫、是否有水肿等。

问脑血管时，平时活动怎么样、胳膊腿活动怎么样等。

高血压是心血管疾病发生的危险因素，也是心血管疾病发作的诱因，血压变化又是心血管疾病发作的表现形式。高血压科医生要学会看高血压发现心血管疾病，尤其是早期心血管疾病，改变高血压患者的人生轨迹。

余振球在心血管内科查房期间，刘凌带领医院医务人员前往城关社区卫生服务中心。帮助和指导基层医疗机构开展高血压规范诊疗。