六．强心苷类：地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毛花苷丙(cedilanide,西地兰)、毒毛花苷K(strophanthinK)。
药理作用
l（一）对心脏的作用
1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）
l特点：A.加快心肌收缩速度,使收缩敏捷；B.↓衰竭心肌耗氧量；C.↑心输出量。
正性肌力作用机制：抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%：
（1）细胞内Na+↑--Na+-Ca2+交换↑--以Ca2+释Ca2+↑--细胞内Ca2+↑--收缩力↑；
（2）细胞内K+--心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常。
2.减慢心率作用（负性频率）（negativechronotropicaction）：继发于强心苷的正性肌力作用；
l特点：对正常心率影响小，对心率加快者可显著减慢心率。
机制：（1）输出量↑--迷走N↑--心率↓；（2）↑心肌对迷走神经敏感性。
3.影响心肌电生理特性：窦房结自律性↓、房室传导速度↓（负性）、缩短心房有效不应期---迷走神经活性致加速K+外流，减慢Ca2+内流。
（二）对神经和内分泌系统的作用
l治疗量：（+）副交感中枢---HR慢,传导↓；
l中毒量：（+）交感中枢---快速心律失常。
（三）对肾脏的作用
l正性肌力作用：明显利尿；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶。
（四）对血管的作用
1.收缩血管：正常人：血压↑；CHF：↓交感＞收缩血管。
2.血管阻力降低，心排血量增加
临床应用
1.治疗CHF
l最佳适应证：伴房颤、房扑或心室率快的CHF；
l良好：瓣膜病、风心病、高血压、冠心病；
l效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎；
l不用：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭者-----ACEI与β-R阻断药。
2.治疗某些心律失常
（1）心房纤颤：只减慢心室频率；
（2）心房扑动：使心房扑动转变成心房颤动，减慢心室频率；
（3）阵发性室上性心动过速；
不良反应：安全范围小，个体差异大，易中毒。
l1.胃肠道反应早期中毒表现与心衰引起的胃肠道反应进行鉴别；
l2.神经系统及色视障碍头晕，失眠等，视觉障碍（黄视，绿视症，中毒先兆）；
l3.心脏毒性
l（1）快速型心律失常：最常见最早出现的是室性期前收缩；
l（2）房室传导阻滞；
l（3）窦性心动过缓。
中毒防治
l1.预防
l（1）避免诱发中毒的各种因素：
l电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等
l疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等
l肝、肾功能不全、老年人等也易中毒
l（2）识别中毒先兆，了解停药指征：如：室性期前收缩、心动过缓、色视障碍；
l（3）监测血药浓度；
2.治疗
l（1）停用强心苷；
l（2）补K+：轻者口服，重者静滴；
l（3）有心律失常者用抗心律失常药；
l频发室性期前收缩、室速：苯妥因钠，利多卡因；
l窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品；
l严重致死性中毒：地高辛抗体的Fab片段；
l给药方法有两种
1.先全效量，后维持量：显效快，易中毒
l给药分两个阶段（全效量阶段、维持量阶段），全效量有两种给药方法：
l速给法（24小时内给完全效量）
l缓给法（2～4天给完全效量）
2.每日维持量疗法显效慢，但不易中毒
七．血管扩张药
（一）作用机制
l1.舒张V--回心血量↓--前负荷↓--LVEDP↓--缓解肺淤血；
l2.舒张小A--外周阻力↓--后负荷↓--心输出量↑--增加动脉供血。
（二）临床应用
l需迅速降低血压和肺楔压的急性肺水肿、高血压危象、急性心衰等危重病例。
1.硝普钠（nitroprussidesodium）：扩张小V、小A——控制危急的CHF；
2.硝酸酯类：扩张V易耐受；
3.肼屈嗪（hydralazine）：扩张小A——↑心输出量、肾血流量；
4.哌唑嗪（prazosin）：（-）α1-R扩张V、A——↓心前、后负荷。
八．其他治疗CHF药
（一）β受体激动药
l长期交感活性↑，β受体下调，敏感性↓；
l临床用于：强心苷反应不佳或禁忌、伴心率减慢或传导阻滞药物：多巴酚丁胺、多巴胺、异布帕明。
多巴酚丁胺：对心脏β1受体选择性高，对β2受体及α1受体作用弱；
多巴胺：1.激动D1、D2、β受体；2.扩张肾血管、利尿；3.正性肌力、增加心输出量；4.静滴用于急性心衰。
（二）PDE抑制剂：米力农
机制：抑制PDE-Ⅲ活性，细胞内cAMP含量增加。
（三）钙增敏药
l作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白C对Ca2+的亲和力，在不增加细胞内Ca2+浓度的前提下，加强心肌收缩力；
l左西孟旦：用于急性心脏功能失代偿的心力衰竭患者的短期治疗。
小结
1.目前治疗CHF的常用药物包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物、利尿药、β受体阻断药、强心苷类、血管扩张药及其他治疗CHF药物；
2.ACEI类药物基本作用是抑制循环及组织中ACE活性，减少AngⅡ生成，抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽降解；利尿药可减少血容量，减轻心脏前负荷；β受体阻断药降低过高的交感神经活性；强心苷类可增强心肌收缩力；血管扩张药可降低心脏的前、后负荷。上述作用均可改善CHF的症状。
★★★★★强心苷：强心苷类慢中快，增强心力游离钙，正性肌力最根本，心力衰竭适应症，减慢心率和传导，房颤房扑阵发性，毒性反应三方面，心律失常要送命，维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。
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