年4月2日ACC会议上公布的HOPE-3研究结果显示，降压联合降脂治疗可有效降低中危人群心血管疾病（CVD）的发生率。HOPE-3研究对中国临床实践当中医师如何掌握适应证，如何进一步重视和加强中国一级预防人群的治疗具有重要意义。就此《门诊》杂志特别采访了中医院刘力生教授和朱俊教授，共同探讨HOPE-3的研究成果及对中国心血管疾病预防的影响。
“”医师专访INTERVIEW
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《门诊》
HOPE-3研究以未发生心血管事件的中危人群为目标人群，以心血管事件为主要终点，2×2析因分析，评价降压和降脂在这类人群中的心血管获益。设计该研究的背景和初衷是什么？
刘力生教授
CVD是全世界致死、致残和医疗支出的主要原因，50％以上的男性和40％以上的女性在一生中会罹患CVD。临床研究业已证实，在高危个体中，他汀类药物和降压药物可以安全有效地降低胆固醇和血压，从而使5年内主要心血管事件发生减少20％～30％。然而，大部分CVD事件发生在无血管疾病病史、CV危险因素通常并无严重升高而处于平均风险的人群中，在这类人群中开展预防可能会带来巨大影响，但在这种风险较低的人群中，相关的预防研究数据有限。在这样的背景下，HOPE-3研究的最新结果弥补了这一缺憾，它强调慢性病的治疗以预防为主，符合目前趋势。
朱俊教授
和发达国家相比，发展中国家心血管病的发病率和死亡率一直上升，很大程度上影响了人民群众的健康。以往的临床试验更多是在西方国家、以白种人为受试者，而HOPE-3试验是遍及全球的一个试验，特别是在中国、印度、南非、南美等发展中国家进行，试图来探讨在发展中国家进行一级预防是否可行，因此对我国具有重要的临床价值。
《门诊》
HOPE-3研究共纳入12,例无心血管事件病史的中危受试者。其中例受试者来自中国的25个中心，约占纳入总数的1/3，其入选标准与以往研究有何不同，降脂治疗是否获益？
刘力生教授
HOPE-3研究降压的入选并不是根据基线血压和血脂的水平作为标准，而是根据女性≥65岁或男性≥55岁，并伴至少一项危险因素如，腰臀比≥0.90（男）或0.85（女）、吸烟史或仍在吸烟、HDL-C＜1.0mmol/L（男）或＜1.3mmol/L（女）、空腹血糖受损、糖耐量受损或仅需饮食控制的糖尿病、早期肾功能障碍、一级亲属中早发冠心病家族史（女性＜65岁或男性＜55岁）等中度危险因素作为标准。
朱俊教授
HOPE-3研究的受试人群不是以高血脂作为入选标准，其中一个标准是高密度脂蛋白低。研究结果发现，在中度危险的患者中，与安慰剂相比，瑞舒伐他汀能明显减少主要终点1和2的发生率；在对包括年龄、LDL-C的水平、CRP水平等各个亚组的分析中则发现，各组间没有交互作用。因此，可以说HOPE-3研究在中度危险人群中间降脂治疗是可以获益的。
《门诊》
HOPE-3研究为中危人群降胆固醇治疗获益提供了切实的证据，这是否意味着我们要将心血管疾病防治战线前移？
刘力生教授
医师的责任是以患者为中心、治病救人。单纯看研究的统计数据，下降了多少百分比，和真正落实到具体患者身上的临床治疗可能完全不同。HOPE-3研究的总体设计遵照各个国家指南，得出的结果一致，证明降脂有效，但年龄、性别等各个危险因素不同。所以，HOPE-3研究只是一项研究，单纯一项研究不足以说明所有问题，如何进一步把研究结果转化到临床实践需要经过慎重考虑和具体讨论。
朱俊教授
HOPE-3研究并不是为了观察药物的治疗效果，而是研究在中危人群中进行预防是否可行、能否取得疗效，是否具安全性。研究证实，在降脂和联合治疗方面是可行、有效且安全的，但实际人群中进行预防还涉及到很多问题，如人种差异、不同人群表现不一致、个体实际危险程度不同等，因此，现在还不能就此修改指南或对所有中度风险人群都常规地进行药物治疗。既往的心血管预防临床试验中，主要心血管事件发生率较高的高危患者，但这在整个人群中所占比例较小；HOPE-3研究所观察的中度风险人群的心血管事件发生率虽然不高，但人群数却非常大，因此绝对的心血管事件数也非常多，这是设计HOPE-3试验的一个初衷。这部分人群的降压或者调脂治疗是否获益，为一级预防的关口前移开了一扇门，看到了希望，它是开始，但不是终结，能够激发出更多的关于一级预防的研究，以探讨在不同的人群、不同的种族以及不同的危险因素中进行这种预防策略是否安全有效。只有在那样的前提下，才能进行指南修改及广泛进行临床实践。HOPE-3研究只是给我们提出了一个理念，在中度危险的患者中进行一级预防有循证证据，但涉及到指南的更改则需要更多的研究数据，包括亚组分析和其他的临床试验是否在类似人群中取得一致的结果。同时，希望中国能够参加国际上类似的临床试验，累积更多的证据才能够改写指南，改变临床实践。即便将来指南上指出对这样的人群应该采取这样一种预防方法，也需要根据不同情况的患者实行个体化。
《门诊》
药物疗效安全性是临床医师一直的重点。HOPE-3研究中涉及大量中国人群数据，使用瑞舒伐他汀10mg常用剂量，研究持续时间长达5.6年。该研究的他汀安全性如何，您如何看待他汀获益与安全性的平衡？
刘力生教授
我国基层对他汀的使用较少，从HOPE-3研究中针对瑞舒伐他汀的肌肉或肾脏不良反应，未看出亚洲人更具敏感性。瑞舒伐他汀10mg/d，HOPE-3研究结果证实是安全的。
朱俊教授
HOPE-3研究入选例中国患者，比例在HOPE-3试验中较大，中国亚组中的降压、调脂治疗安全性及各种事件发生率和整体的研究一致。但单凭这些数据不足以说明该结论普遍适用于所有人种，药物的治疗疗效及安全性需要更多的数据和证据来支持，才能决定是否对患者进行大规模的一级预防。
医师简介
刘力生中医院主任医师、教授、博士生导师
前任世界高血压联盟主席，现任北京高血压联盟研究所所长。朱俊中医院主任医师、教授、博士生导师
年至年在美国进修一年，年迄今为中医院急症抢救科副主任，并在院内、院外学术团体中任职。在心律失常治疗、心内电生理对药物疗效的评价等方面具有丰富经验。且较早地使用了新一代埋藏式抗心律失常起搏器/除颤器及在国内最早使用多种新药治疗心功能不全。承担了国家“八·五”、“十·五”、“”攻关课题和一系列新药审评工作，取得了多个成果。与刘力生教授一起作为国家协调中心负责人，组织了多项国内和国际的临床试验。作为副主编和编委，参加了《现代心脏病学》、《心脏电生理学进展》等大型学术著作的编写。在国际和国内学术期刊上发表论文余篇。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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