许俊堂
医院
许俊堂，博士，博士后学历，医院心内科主任医师...
声明：如下文字整理自医院心内科许俊堂教授于10月23日在南京法国医学日所作的演讲。
中国心血管疾病近年死亡率情况
全球范围内，心肌梗死是头号杀手，而脑卒中是第一位的致残原因。我国的情况也同样不容乐观，根据《中国心血管病报告》，年城乡居民心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD）死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。农村CVD死亡率从年起超过并持续高于城市水平（图1-图3）
图1.~年中国城市居民主要疾病死亡率变化。来源《《中国心血管病报告》
图2.～年中国农村居民主要疾病死亡率变化。来源《中国心血管病报告》
图3.年中国农村(上)和城市（下）居民主要疾病死因构成比（％）。来源《中国心血管病报告》
～年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，从年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。农村地区AMI死亡率不仅于、、、年数次超过城市地区，而且于年开始明显升高，、年大幅超过城市水平。
图4～年城乡地区AMI死亡率变化趋势。
中国心血管疾病介入治疗现状
据国家卫生计生委冠心病介入治疗质控中心PCI网络申报数据：中国PCI总例数增加趋势明显，但增幅呈下降趋势，年增幅为近五年来最低（图5）。
图5年～年中国冠心病介入治疗例数及年度增长率。来源《中国心血管病报告》
中国急性心肌梗死救治现状
心肌梗死发病率和死亡率呈上升趋势，急性心肌梗死一半以上医院之前。住院病死率已下降至8％以下，但院前死亡的比例反而上升。对于急性心肌梗死，再灌注治疗（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持续上升，但仍然不够。二级预防措施有待进一步强化和落实，而心脏康复在国内刚刚起步。
急性冠状动脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样斑块破裂基础上血栓形成导致的临床综合征，根据冠状动脉闭塞的程度，又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NST-ACS），其中STEMI是冠状动脉急性血栓性完全闭塞的结果（图6）。
图6.急性冠状动脉综合征
Fusteretal.NEnglJMed.;:-.
Daviesetal.Circulation.;82(SupplII):II-38,II-46.
急性心肌梗死（STEMI）最根本的治疗措施是及早开通闭塞的心脏血管，恢复冠状动脉前向血流，挽救濒临死亡的心肌，挽救生命。
急性心肌梗死的救治大致分为：院前救治；院中的再灌注治疗，包括溶栓和直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）；出院后二级预防及康复（图7）。
图7ACS院前、院中及出院后诊治流程图
急性心肌梗死的院前救治
急性心肌梗死的院前救治分患者方面的行动，和急救系统的措施。
发病后，患者必须及时通知急救系统，以及适当处置和用药。急救系统的措施包括院前除颤，院前溶栓和院前启动直接PCI。
1.1[患者的适当处置和用药]
案例1
男性65岁，晚上7点多突感胸痛，出冷汗，头有点晕，家人赶紧取来两颗硝酸甘油舌下含服了，过了10多分钟不见任何缓解，李先生又含服了一片，不一会儿就见面色发白，呼吸困难，浑身冷汗，衣服都湿透了，还呕吐了2次，家人这才赶紧拨了急救车于晚9点钟赶到了李先生家，迅速赶往北医院。
由于路程遥远加上塞车，晚上10：20救护车方才达到该院急诊室，李先生已经浑身冷汗、四肢发冷，心电图显示广泛前壁心肌梗死，当时血压最低到了78/50mmHg，由于救治及时，很快行直接PCI，患者方才转危为安。
案例1分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但没有起到缓解胸痛的治疗作用，还使得病情进一步加重，出现了类似休克的表现，并且延误了一些早期最宝贵的救治时间。
[关于硝酸甘油]
舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的药物，类似于去痛片治疗头痛。它的作用包括扩张冠状动脉改善心肌血供，扩张静脉和动脉降低心脏的前负荷和后负荷。需要强调的是，硝酸甘油虽是急救药物，但不是救命药物，它主要缓解心绞痛，对因冠状动脉闭塞导致的心肌梗死没有影响，如果应用不当，对ST段抬高的心肌梗死还可能有害。
其他相关的药物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹参等，含少量硝酸甘油，可能有缓解症状的作用，但是缓解心绞痛的效果不及硝酸甘油。
[心肌梗死患者使用硝酸甘油的正确方法]
严重胸痛超过5分钟或者口服硝酸甘油后5分钟胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油
如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在医院就诊
非心绞痛患者，低血压、休克患者或者晕厥/虚脱的患者，已经确诊的ST段抬高心肌梗死患者，心率过快或者过慢等患者禁止含服硝酸甘油。
[关于呼叫与转运，心肌梗死患者需要注意的]
严重胸痛不缓解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至医生，不可打车或者乘自家车
1.2院前除颤
[关于AED]
AED是一种急救设备，操作简便。在发达国家，一般中小学都有相关的急救知识的培训，应用非常普遍。AED可以为心脏病突发的患者进行电除颤，帮助发生心室颤动的病人恢复心律。根据公开资料，中国目前已配备的AED设备数目不超过台。从年开始，北京首都机场开始配备AED，三个航站楼共配有76台。除了首都机场之外，海口美兰机场，杭州的机场、车站、市民中心和上海的公共场所都陆续配置了多台AED（图8）。
[胸外心脏按压]
[案例2]
男性70岁，家里日常活动中突发胸痛，约几分钟后倒地，意识不清和呼吸不好，当时其儿子和妻子正好都在现场，两个人一个给打电话，另一个马上开始了胸外心脏按压，接着两个轮流按压。据两个人讲，连续按压过程中患者意识和呼吸有所恢复，停止按压情况马上变坏。大约20多分钟后，急救人员到达现场，AED显示为室颤，一次除颤成功，随后将患者送至我院，在急诊室简短完成谈话和必要签字手续后进入导管室行直接PCI，开通了前降支血管，安放支架一枚，术后患者恢复较为顺利，10日后正常出院。
本例如果家属没有掌握胸外心脏按压技能和必要的心肺复苏知识，该患者必死无疑。
图8首都机场的AED
1.3院前溶栓
院前溶栓如果在发病30分钟内进行，可以不发生心肌梗死。黄金时间是1小时，最好是能在2小时内开通，如果在3小时以内院前溶栓，其效果不差于直接PCI。
1.4启动直接PCI可能出现的时间延误
直接PCI可能会出现的延误包括院内和院外的延误，有些是病人方面的延误，有些是医疗系统的延误。从患者发病到接触医务人员，从医务人员接触到再灌注治疗，以及转运PCT，每一个环节均可能出现延误。
[院外延迟]
院外延迟可能的原因有：
患者未及时联系急救系统
急救系统的延误
交通问题
未将病人送具备直接PCI医院
医院沟通
[院内延迟的应对措施]
解决院内延迟可从以下几个角度入手：
全天候介入团队，并能在20~30min内启动导管室
绿色通道，绕行急诊科和绕行冠心病重症监护病房
缩短沟通和知情同意时间
心导管室配备STEMI急救药物包
建立“先救治后交费”的机制
[案例3]
男性48岁，医院旁做小生意。周五下班回家饭后持续胸痛发作，2小时后被送至医院急诊室。心电图示广泛前壁心肌梗死，随即决定行直接PCI治疗。但谈话遇到了障碍，急诊医生、绿色通道值班医生以及心内科值班二、三线轮番劝说，医院，医院专家联系，但他认识和信任的3个专家都在外地，医院专家医院治疗。
急性心肌梗死的院内急救
[案例4]
男性73岁，上腹部不适伴呕吐2h来急诊室就诊；
心电图V1-6、I、aVL导联ST段抬高；
因症状“不典型”，行肌钙蛋白I（TnI）检查，第一次结果阴性，接诊医生仅将患者留观，做一般对症处理。患者复查TnI升高，于14h后收入CCU，因胸腹部不适反复发作，上级医生决定紧急行PCI，结果前降支完全闭塞，介入手术开通了血管（图9）。
图9患者心电图和冠状动脉造影结果
[胸痛中心的作用]
依托急诊室，关联急救系统、CCU和导管室
协调急性心肌梗死患者早期快速诊断和再灌注治疗流程
对接诊的胸痛患者进行快速甄别，危险分层，初步处理，留观，建议出院或者转入相应专科治疗或者门诊治疗。
[ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗对策]
三个原则：
尽早（时间就是心肌、时间就是生命）
充分（冠状造影TIMI3级血流和心肌水平的再灌注）
持续地开通梗死相关动脉（无再闭塞和再梗死、无再狭窄）
手段方面包括直接PCI、溶栓疗法及二者的合用；溶栓与抗栓合用；院前治疗与院内治疗结合
非ST段抬高ACS治疗的原则是通过有效的药物（如抗栓、抗缺血、他汀等）和介入干预，防止发展到STEMI，防止发生猝死，改善远期预后。所有NSTE-ACS患者应常规进行危险评估（GRACE、TIMI积分等），基于危险分层，在强化药物治疗基础之上，应实施积极的介入干预策略，过度保守治疗增加STEMI和猝死的发生率。
根据〈欧洲非ST段抬高型急性冠脉综合征指南〉：
1.若存在以下极高危特征，推荐立即行介入治疗(2小时)
包括：血流动力学紊乱或心源性休克;复发或持续性胸痛且药物治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心肌梗死机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动态ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高
2.若存在以下高危特征，推荐早期介入治疗(24小时)
包括：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动态性ST段或T波改变;GRACE评分
3.若存在以下中度危险特征，推荐介入治疗(72小时)
包括：糖尿病;肾功能不全;左室射血分数40％，或心衰;早期梗死后心绞痛;近期PCI治疗史;已往心脏搭桥史
[案例5]
女性56岁，间断胸痛发作1日于周五下午收入病房。入院常规治疗后，患者周末2日仍反复发作胸痛，伴心电图ST段明显压低（2mV），同时血压下降。周一晨交班，患者突发意识丧失，经抢救无效死亡。
心脏标志物的临床应用
图10.STEMI后心脏标志物的变化
在STEMI，所有心脏标志物都有大幅度升高，都有很好敏感性（图10）。STEMI症状出现后血循环中标志物升高时间分别为：Myo1～2h,CK-MB2～3h,cTnI/cTnT3～4h。肌钙蛋白在STEMI患者血液中存留的时间分别为TnI7-10天，TnT10-14天。STEMI的诊断首先基于症状和心电图变化，一旦诊断确立或者高度可疑，应立即启动再灌注治疗，绝不可等待心脏标志物结果再行干预，任何原因的时间延误都是心肌甚至是生命的损失。
图11.NSTE-ACS患者心脏标志物的变化
在NSTE-ACS患者，只有肌钙蛋白是敏感而且特异的指标，临床要求常规检测（图11）。肌钙蛋白是NSTEMI的诊断标准，也是NSTE-ACS危险分层和治疗决策的主要依据。
NSTE-ACS患者的数量大约是STEMI的数倍。例如，美国每年因急性冠状动脉综合征住院约有万，其中万为不稳定性心绞痛（UA）或NSTEMI，约33万为STEMI（图12）。虽然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI，但NSTEMI患者累积一年死亡率甚至高于STEMI（图13）。
图12.美国每年因急性冠状动脉综合征住院的患者人数
HeartDiseaseandStrokeStatistics–Update.Circulation;:69-.*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.
图13.STEMIvsNSTEMI–一年累积死亡率
[NSTEMI的一些特点]
肌钙蛋白是诊断标准
更高龄
发生率更高
症状往往不典型，未就诊、误诊和漏诊率高
鉴别诊断的压力大
远期死亡率高
干预难度大和延迟干预
合并疾病、合并用药多
[关于床旁肌钙蛋白（以Biosite为例）]
对于NSTEMI的诊断，如果以中心实验室TnI0.2ng/ml作为诊断标准，则床旁检测：
敏感性为68.18％
特异性97.06％
阳性预测值93.75％
阴性预测值82.5％
误诊率2.94％
漏诊率31.82％
符合率85.71％
因此，在非ST段抬高的ACS，我们建议：不宜单独使用POCT（pointofcare）设备；紧急时采血除进行床旁检测外，应留存血标本，待中心实验室复测；阴性结果者，如果疑为ACS，应在6-12小时后采血复测或送中心实验室检测。
[关于高敏肌钙蛋白]
高敏肌钙蛋白具有如下特点：
1.50％以上的正常人可测，最好超过95％
2.第99百分位CV10％，第99百分位定义更加精准
3.为早期标志物
更早的诊断和排除诊断
及早启动其他诊断和治疗流程，或及早出院
更早的治疗决策
4.敏感性提高，减少漏诊
5.生物学特异性提高，诊断的准确性提高
高敏肌钙蛋白的部分疑问
问：高敏肌钙蛋白会增加心肌梗死的诊断么？
答：会的，把原来的漏诊的那部分病人诊断出来了
问：正常人可测有意义么？
答：当然有，第99百分位更加精确；未达心肌梗死诊断标准的患者或者正常人，高值与低值比较，亦具有一定的预后意义
问：需要升级么
答：当然，不但更加敏感，减少漏诊，特异性也提高。心肌梗死后早期阳性率提高，能够早期诊断和排除诊断。
前瞻性国际多中心研究，连续入选例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终例（15％）确诊为AMI，例（14％）确诊为非冠脉心脏病。
图14.hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病
联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病（图14、15）。
图15.高敏肌钙蛋白1小时诊断或者排除NSTEMI
[案例6]
74岁女性，持续胸痛3日，反复检查心电图无变化，数次检测肌钙蛋白不升高。患者既往血压稍高，查体血压正常，两侧对称，心脏未闻及杂音。入院后一直按照ACS治疗，请问当前诊断是否正确，还可能什么病？
结果：
上级医生查房，X线胸片心底部增宽比较明显，结合临床、心电图和肌钙蛋白结果，当即怀疑主动脉夹层，当晚行CTA检查，证实为主动脉夹层，患者两天后治疗无效去世。
此例特殊之处在于无明显高血压，无明显杂音，两侧血压相等，由于老年人，胸痛没有那么剧烈，反应没有那么重。
持续胸痛的同时肌钙蛋白不升高，让我们排除了ACS的可能性。
胸痛标志物的联合应用价值
10余年前，我一直建议取消传统的心梗三项，CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白组合应该被摒弃！
与此同时，建议使用经典心脏标志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP）和D-二聚体三项，作为胸痛和呼吸困难鉴别诊断的新标准。
肌钙蛋白
敏感同时特异的心肌结构毁损标志物
NSTEMI的诊断标准
危险分层的主要依据
预后指标
治疗决策的主要依据
BNP（NT-proBNP）
高度敏感和特异的心脏功能变化的标志物
急性心衰结合临床诊断的阳性预测值较高
对于心衰诊断具有非常高的阴性预测值
连续监测可以协助判断心功能变化，评价治疗效果以及判断预后
D-二聚体
凝血瀑布反应和血栓形成的特异标志物
血栓栓塞性疾病敏感的标志物，具有高的阴性预测值
与疾病严重程度及预后有一定关联
诊断DIC的指标之一
作为急诊三项，经典心脏标志物联合使用可应用于：
重症病人危险评价或危险分层；
疾病的诊断和鉴别诊断；
高危病人的筛查；
各种情况下心脏损害评估。
作为重症三项，经典心脏标志物联合使用可用以诊断或监测：
血液动力学异常或心衰；
严重感染；
损伤及创伤；
合并症；
ACS；
DIC及静脉血栓栓塞；
器官功能状况。
[二胡与双心门诊]
忌胡吃乱喝，易引起代谢综合征
忌胡思乱想，易焦虑抑郁综合征
心内科有两种病，一类是心脏疾病，另一类是心理疾病，双心门诊由此应运而生
[冠心病防治的加减乘除]（引医院霍勇教授）
加-增加STEMI患者直接PCI的比例
减-减少低危患者PCI的比例
乘-医院应逐渐开展和普及PCI治疗
除-通过控制危险因素，减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生
[心脏康复五大处方]（引用自医院胡大一教授）
药物处方
运动处方
心理处方
营养处方
戒烟处方
[关于互联网医学与精准医学]
不能代替医患之间面对面的交流
不能代替问诊和病史采集
详细准确的问诊和病史采集帮助我们确立正确的前进方向，建立合理的诊断思路和行动流程，甚至有些疾病单纯凭问诊即可诊断，如典型的冠心病、心绞痛，问诊的重要性怎么强调都不过分
不能代替医生本人的技术、思维和情感
[中国心肌梗死的防治现状]
现实严峻
挑战不少
机遇很多
实施有难度
拐点未达到
[作者的忠告]
防治动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）：应该从娃娃抓起，从生活方式着手，及早发现和有效处理各种相关危险因素
动脉粥样硬化是一种全身性病变，需要全方位的干预策略，需要全程设防
只有综合治理，常抓不懈，才能保证长治久安；要打防结合，严打不如严防
[作者的小贴士]
医院近些或者交通方便（院区房）
如果侯跃文、高秀敏、马季三位不是住在郊区别墅，也许生的希望会大很多
私人医生或者保健医
对多数人还很遥远
家里有个学医的
医生很苦，全家人受益
交个医生朋友
终身获益，获益匪浅
严重胸痛舌下含服硝酸甘油5分钟不缓解，第一时间给急救中心打电话
时间是生命
学会胸外心脏按压和心肺复苏的基本知识、技能
真能救命
公共场所安放AED，高危患者装备AED或者安装ICD
减少院前死亡的利器
防治心血管疾病，我们一直在努力！
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