周宏林急性心梗心衰合并慢性肾功能不全

病史资料（男，68岁）

主诉：反复活动后胸闷、气促三个月，加重一个月。

现病史：3个月前快步行走出现胸闷，气促，上楼后加重。一周前午饭后突发胸闷，当时感呼吸费力，2小时后自行缓解。一周来，胸闷、气促症状反复出现。渐出现夜间不能平卧，下肢水肿，急诊入院。

既往史：高血压17年，2型糖尿病15年，COPD7年，肾功能异常3年。

个人史：吸烟30年，饮酒25年。

家族史：兄长死于心肌梗死。

体格检查：T：37.8℃，BP：/94mmHg，P：次／分，皮氧94%（吸氧5L/min），烦躁、半卧位，颈静脉怒张，双肺可闻及较多干湿性啰音，心界左侧扩大、HR次／分，律不齐，二尖瓣可闻及收缩期杂音（3/6级），腹部稍膨隆，腹水征阴性，腹部无明显压痛，双下肢膝关节以下轻度水肿，神经系统查体阴性。

实验室检查：PO2：96mmHg，PCO2：44mmHg，SO2C：98%，K+：5.1mmol/L。BNP：pg/ml，cTnⅠ：2.76ng/ml。Hb：8.1g/dl，HCT：38%，MCHC：33g/dl，CRP：28mg/L。Scr：μmol/L，K+：5.3mmol/L，Na+：mmol/L，BUN6.9mmol/L，EGFR：24ml/min。CHO：4.46mmol/l，HDL-C：0.78mmol/l，LDL-C：3.89mmol/l，TG：2.27mmol/l。HbA1c：7.8%，GLU：14.33mmol/l，UMA：4.78mg/dl，RU：2.26mg/dl，a1-M：5.66mg/dl，UlgG：1.33mg/dl。风湿全套凝血功能均正常；D-Dimer：ng/ml。

心电图：窦性心动过速，V1~V3QS型，提示急性前间壁心肌梗死、T波变化，HR次／分。

5月前心电图：窦性心律，V1Qr型，HR78次／分。比较后前壁导联较前有明显变化。

胸部CT：肺部感染，局部间质性改变、肺水肿（提示心衰），胸腔积液、心影稍大、心包积液。

心脏彩超：

B超：

入院诊断：急性前间壁心肌梗死；心功能IV级（Killip分级）；慢性肾脏疾病4期（CKD分期）；eGFR（24ml/min）；2型糖尿病；高血压3级，极高危组；肺部感染；慢性阻塞性肺疾病；肾性贫血；颈动脉粥样硬化；下肢动脉粥样硬化。

治疗过程：给药情况。呋塞米20mgbidpo，螺内酯20mgbidpo（后加），托拉塞米mg泵注，控制高钾；硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo，阿司匹林mgqnpo，低分子肝素0.4mlq12h；富马酸比索洛尔2.5mgqdpo，1周后5mgqdpo；缬沙坦80mgqdpo，阿托伐他汀钙片40mgqnpo；拉氧头孢2gbidivgtt，氨溴索30mgbidiv；地高辛0.mgqdpo，复方α酮酸片3片tidpo，药用炭片3片tidpo，胰岛素类似物3短一长，泮托拉唑40mgqd。

患者入科后不能平卧、尿量偏少、多次急性左心衰发作（患者情绪差）、经大剂量利尿剂泵注后（80~mg/d）、间断推注，硝酸酯扩血管等对症治疗。

入院第4天发生心室颤动，1分钟后成功电复律。

实验室检查：K+：2.8mmol/L，BUN：9.8mmol/L，Ccrμmol/L。BNP：pg/ml，cTnⅠ：1.33ng/ml。体格检查：BP；92/59mmHg，HR：91次／分，肺部干湿啰音较前减少，心音低钝，双下肢水肿消退。

病情讨论：

慢性HF-REF（NYHAⅡ~Ⅳ级）药物。

讨论结果：

住院期间病情变化：

血肌酐变化。

Pro-BNP变化。

治疗效果：心衰较前好转、胸闷症状好转，但患者轻微活动后胸闷、呼吸困难仍有出现。

冠心病合并糖尿病血运重建治疗指征：对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加生存率（ⅠA）；使用药物洗脱支架（DES）以减少再狭窄及靶血管再次血运重建率（ⅠA）；缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI（ⅡaB）。

慢性肾病血运重建治疗：慢性肾病合并糖尿病患者心血管死亡率增高，若适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率（eGFR）评价患者的肾功能。若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支架（BMS，ⅡbC）。为预防对比剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施。

围手术期准备：再次评估肾功能和eGFR，术前、术后充分水化，注意速度和心功能，监测电解质和肾功能。

手术时间：入院第10天。

手术过程（一）：前降支长段狭窄病变，病变累及对角支，远段大致正常；回旋支大致正常，右冠中段长段50%~60%狭窄，TIMI血流3级。

手术过程（二）：2.5×15mm球囊扩张；3.5×35mm支架。

术后造影：手术历时33分钟，造影剂39ml，术前术后均严格水化、密切监测肾功能、电解质和心功能等。

术后给药情况：阿司匹林0.1gqnpo；氯吡格雷75mgqdpo；阿托伐他汀20mgqnpo；呋塞米片20mgqdpo；螺内酯20mgqdpo；胰岛素（三短一长）；Α-酮戊二酸4片tidpo；药用炭片4片tidpo；泮托拉唑40mgqdpo；缬沙坦80mgqdpo；比索洛尔5mgqdpo。

证据引用：Val-HeFT研究：缬沙坦显著降低心衰患者死亡率和发病率的联合终点。基于Val–HeFT研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应证的ARB。

血肌酐升高是RASI改善肾脏血运的表现。

权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整。

出院后2月随访心电图：

出院后2月心超：

治疗体会：心衰和肾衰同时存在，显著增加死亡率，需要积极应对。心衰合并肾衰内环境监测十分重要，防止高钾、低钾。降压、利尿、扩血管要缓慢。冠心病合并糖尿病，新发心衰多数为冠心病、心肌梗死，介入及血运重建后治疗可以降低患者死亡率。RASI可以阻断心肾损害的不同阶段，显著改善患者的心肾不良事件，改善患者的预后。

周宏林，心血管内科学硕士，主治医师，医院心内科，宁波市中西医结合学会心血管病专委会委员兼秘书。工作10余年来，在心血管危重症诊疗方面积累了丰富的经验，目前从事冠心病介入及冠脉腔内影像、起搏器植入、疑难高血压诊疗的临床工作，发表研究论文3篇，主要研究方向为冠心病影像和冠脉微循环，在“冠脉慢血流和冠脉内皮及冠脉微循环功能”方面进行了深入研究，相关研究成果获得浙江省卫生厅和宁波市人民政府科技进步3等奖2项，目前主持宁波市社会发展研究课题“基因指导下华法林抗凝治疗”1项。