智汇心活力秦胜梅单腔起搏器1年后升级

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

本例患者年青，基础心脏病为扩张性心肌病，约近2年反复出现心力衰竭加重，直到心功能Ⅳ级。心脏再同步化治疗可以获益。患者心房巨大，原起搏器右侧，采用右侧入路，都增加了术中冠状窦寻找的难度，所以选择合适的多样化的手术工具，有利于操作，尽量减少手术时间，避免心功能恶化，最终1.5h顺利完成手术。

就诊时间：年1月。

主诉：因“反复黑矇3年，胸闷气急2年，加重2月”入院。

现病史：患者于3年前出现反复活动后黑矇，下蹲数秒缓解，无晕厥，未予重视；2年前逐渐出现胸闷气短，偶有不能平卧，下肢水肿，当地ECG显示房扑，心超仅提示左室舒张功能不全，EF63%；年6医院随访ECG提示：窦性心律，交界区逸搏，三度AVB，予植入VVI起搏器，术后黑矇症状好转，但胸闷气急有加重趋势，于年11月复查心超提示左心室扩大，收缩活动弥漫性减弱，EF32％。近2月喘憋加重，夜间不能平卧，双下肢水肿。来本院就诊，收入院治疗。

体格检查：血压/70mmHg，心率53次／分，双肺呼吸音稍粗，双肺底湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线外3cm，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。肝脏触诊于右侧肋缘下一横指，脾未触及。双下肢轻度可凹性水肿。

入院心电图：房颤心律、VVI起搏心电图房室传导阻滞。

超声心动图：左心房舒张末期内径43mm，左心室57mm，右房88mm×84mm，右室68mm×68mm左室射血分数0.33，二尖瓣轻中度返流，三尖瓣重度返流，左心功能减低。

影像学检查：心尖段及前壁心尖段非透壁性心肌梗死，其余心肌节段血流灌注／代谢正常。

实验室检查：NT-ProBNP.8pg/ml。

心功能分级：Ⅳ级。

入院诊断：1.扩张性心肌病；2.心功能不全心功能Ⅳ级；3.心律失常心房颤动，VVI起搏器植入术后。

危险评估：该患者年轻、心脏呈进行性扩大，目前症状重，手术风险偏高。

诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器，美敦力公司的C2TR01，左心室导线植入左心室侧静脉。

选用该策略器械理由：患者植入普通单腔VVI起搏器术时，心功能尚可，EF正见下限，可是术后半年，随着心室起搏比例增高，加重心衰，EF渐进低下，符合适应证，可以升级CRT。

其他说明：拟于1月行CRT-P植入。

手术时间：入院第三天。

过程1说明：经静脉放置起搏导线。新心房导线位置：右心耳；原右室导线位置：心尖；新左室导线位置：后侧静脉。

过程2说明：导线电学参数

过程3说明：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：原起搏器为右侧。术者反馈：右侧入路，导管本身不好操作，且这个患者右心巨大，冠状窦变异，寻找冠状窦为难点。

补充过程说明：冠状窦口寻找。

单腔起搏器术前心电图：

单腔起搏器术后ECG：

升级CRT术前心超演变：

术后管理：

术后用药：强化心衰治疗。术后检查：术后心电图QRS时限缩窄到ms。

术后程控：

术后程控：术后立即。程控模式：VVImode，LR70bpm。参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst0ms。

术后程控：出院。程控模式：LV-RV。参数：PAV/SAV：/；VV：LVfirst10ms。观察指标：1个VS/min，“VP”marker，AV间期改变／min。

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

秦胜梅，医院心内科，主治医师。现任中国医师协会心律学专业委员会青年委员会委员，上海市生物医学工程学会第九届心脏起搏与心电生理专业委员会青年学组委员，上海市生物医学工程学会第九届心脏起搏与心电生理专业委员会女医师学组成员；擅长各种缓慢型，快速型心律失常的器械治疗，能熟练独立完成各类永久性心脏起搏器、CRT/D、ICD的植入术。先后申请多项国家专利创新，在SCI收录杂志及国内核心期刊发表数十篇文章。宗旨就是全心服务患者。