每日学习急性心力衰竭

医学互助会是一个医学人的互助平台，大家有什么问题可以留言，我们将尽最大的努力为您解疑答惑！平台将每天准备一些医学知识，我们一起学习一起进步！如果觉得不错，可以分享给身边的好朋友哦！！！！！

心力衰竭

　　病因 　　原发性心肌损害 　　--缺血性心肌损害最常见原因之一。 　　--心肌炎和心肌病病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。 　　--心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最为常见。 　　心脏负荷过重 　　--压力负荷（后负荷）过重 　　--容量负荷（前负荷）过重 　　①心脏瓣膜关闭不全。 　　②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。 　　诱因 　　感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐匿而易漏诊。 　　心律失常。 　　过度劳累与情绪激动。 　　病理生理 　　代偿机制 　　1.Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量。 　　2.心肌肥厚 　　3.神经体液的代偿机制 　　--交感神经兴奋性增强。 　　--肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。 　　--各种体液因子的改变心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）。 　　心力衰竭分期及心功能分级 　　 　　心功能不全分级采用NYHA心功能分级 　　Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。 　　Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。 　　Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 　　Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。

急性心力衰竭

（“喘脱”、“心水”、“水肿、“亡阳”、“厥脱”）

　　概念 　　指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷急性加重而导致心排量显著、急剧降低，体循环、肺循环压力突然增高，导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临床综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 　　病因 　　1.慢性心衰急性加重。 　　2.急性心肌坏死和/或损伤。 　　3.急性血流动力学障碍 　　发病机制 　　1.急性弥漫性心肌损害 　　①急性心肌梗死部分老年患者和糖尿病患者可以急性左心衰竭为AMI首发症状。 　　②急性心肌缺血。 　　③缺血性心脏病慢性心功能不全基础上因缺血发作或其他诱因可出现急性心衰。 　　2.急性机械性阻塞 　　3.心脏负荷突然加重 　　①急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。 　　②另外有输液、输血过多或过快等。 　　③高血压心脏病因血压急剧升高。 　　4.神经内分泌激活 　　5.心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。 　　6.慢性心衰的急性失代偿 　　临床表现 　　（1）早期表现 　　疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 　　继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。 　　检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺底部有湿啰音，提示已有左心功能障碍。 　　（2）急性肺水肿 　　1.突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；极重者可因脑缺氧而神志模糊。 　　2.急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高；随病情持续，如不能及时纠正,严重者可出现心源性休克。 　　3.体征表现为心率增快，心尖区第一心音减弱，心尖部常可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺满布湿性啰音和哮鸣音。 　　（3）心源性休克 　　1.持续低血压收缩压降至90mmHg以下，或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。 　　2.组织低灌注状态 　　①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。 　　②心动过速（HR＞次/分）。 　　③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿。 　　④意识障碍；收缩压＜70mmHg，可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 　　3.血流动力学障碍PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。 　　4.低氧血症和代谢性酸中毒。 　　（4）其他 　　1.昏厥心脏排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血,发生短暂的意识丧失,称为心源性昏厥（阿-斯综合征）。 　　2.心脏骤停为严重心功能不全的表现。 　　诊断 　　急性心衰诊断 　　1.急性左心衰竭 　　临床表现：呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。 　　BNP/NT-proBNP诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 　　2.急性右心衰竭 　　病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 　　临床表现：突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等。 　　心电图和超声心动图。 　　急性左心衰竭严重程度分级 　　1.Killip法：适用于基础病因为AMI的患者 　　Ⅰ级：无心衰。 　　Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。 　　Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）。 　　Ⅳ级：心源性休克，低血压（收缩压90mmHg），紫绀，出汗，少尿。 　　2.Forrester法 　　可用于心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 　　3.临床程度分级 　　根据Forrester法修改而来，分级标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需特殊的检测条件，适用于一般的门诊和住院患者。 　　急性左心衰的临床程度分级

分级

皮肤

肺部啰音

Ⅰ级

干、暖

无

Ⅱ级

湿、暖

有

Ⅲ级

干、冷

无/有

Ⅳ级

湿、冷

有

　　急性心衰诊断和评估要点 　　1.应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查做出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 　　2.常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。 　　3.BNP/NT-proBNP对诊断、危险分层和预后评估有肯定的价值。 　　4.急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。 　　5.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺梗死。根据病史及临床表现心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。 　　治疗原则 　　降低左房压和（或）左室充盈压。 　　增加左室心搏量。 　　减少循环血量。 　　减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。 　　治疗目标 　　1.控制基础病因、诱因：血压、感染；心律失常；心肌缺血；血糖；纠正严重贫血。 　　2.缓解各种严重症状：低氧血症和呼吸困难（不同方式吸氧）；胸痛和焦虑（吗啡）；呼吸道痉挛（支气管解痉药物）；淤血症状（利尿剂）。 　　3.稳定血流动力学状态：维持收缩压90mmHg，纠正和防止低血压，选择血管扩张药物控制血压过高。 　　4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。 　　5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 　　6.降低死亡危险，改善近期和远期预后。 　　急性左心衰竭的一般处理 　　1.体位静息时明显呼吸困难者应端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 　　2.四肢交换加压以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 　　3.吸氧适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端SaO2＜90%）的患者。应尽早采用，使患者SaO2达95%（伴COPD者SaO2＞90%）。 　　4.做好救治的准备工作开放至少2根静脉通道。 　　5.饮食进易消化食物，少量多餐。 　　6.出入量管理。 　　急性左心衰竭的药物治疗 　　1.镇静剂主要应用吗啡。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用。 　　2.支气管解痉剂一般应用氨茶碱类。不宜用于冠心病所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 　　3.利尿剂 　　--适应症：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 　　--药物：首选呋塞米。 　　4.血管扩张药物 　　--应用指征应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 　　--药物：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP等，但钙拮抗剂不推荐用于急性 　　心衰的治疗。 　　5.正性肌力药物 　　--适应症：用于低心排血量综合征，血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 　　--药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦 　　急性右心衰竭的治疗 　　1.右心室梗死伴急性右心衰竭 　　--扩容治疗 　　--禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 　　--如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，以防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。 　　2.急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 　　--止痛：吗啡或哌替啶。 　　--吸氧：鼻导管或面罩给氧（6～8L/min）。 　　--溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂。 　　--经内科治疗无效的危重患者（如休克），介入治疗，必要时紧急摘除栓子。 　　非药物治疗 　　1.主动脉内球囊反搏（IABP） 　　--适应证①急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；②伴血流动力学障碍的严重冠心病；③心肌缺血伴顽固性肺水肿。 　　--禁忌证①存在严重的外周血管疾病；②主动脉瘤；③主动脉瓣关闭不全；④活动性出血或其他抗凝禁忌证；⑤严重血小板缺乏。 　　2.机械通气 　　--急性心衰患者行机械通气的指征①出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；②合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 　　--机械通气的方式①无创呼吸机辅助通气②气管插管和人工机械通气。 　　3.其他 　　--血液净化治疗：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。适用于：高容量负荷；低钠血症；肾功能进行性减退。 　　--心室机械辅助装置、ECM0、外科手术等。 　　急性心衰处理要点 　　1.确诊后即应采用规范的处理流程。 　　2.初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花苷C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 　　3.初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗。 　　4.病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 　　5.BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗。 　　6.要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。

好消息！好消息！！即日起在







































白癜风症狀
北京医院白癜风多少钱