第十章nbsp抗心力衰竭药二

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第二节　强心苷

地高辛

　　吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环。消化功能紊乱、同服考来烯胺及抗酸药等，可减少地高辛的吸收。

　　强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负） 　　1.加强心肌收缩力（正性肌力）——最主要和最基本的作用。 　　原因——加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。 　　降低衰竭心脏耗氧量——奠定其治疗心衰的基础！强心苷正性肌力作用的机制：

　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵； 　　②Na+-Ca2+双向交换机制。 　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。2.减慢心率（负性频率作用）

　　机制：心收缩力增强，心排出量增加，反射性——负性频率——对心力衰竭患者十分有利。 　　3.对心肌电生理特性的影响——难点！

电生理特性

窦房结

心房

房室结

浦肯野纤维

自律性

降低

提高

传导性

减慢

有效不应期

缩短

延长

缩短

　（1）传导性——减慢房室传导（负性传导）。 　　●小剂量---房室传导速度减慢； 　　●较大剂量——减慢房室传导——治疗房颤房扑的基础。 　　（2）自律性——治疗量降低；中毒量增高。 　　●治疗量：自律性降低； 　　●中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶——自律性增高——室性早搏。 　　（3）有效不应期——心房心室均缩短，房室结延长。 　　 　　1.慢性心功能不全 　　（1）疗效最好：心功能不全伴有心房扑动、颤动者。 　　（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰（应手术）。 　　2.某些心律失常 　　（1）心房纤颤 　　——不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！

（2）心房扑动——先转成房颤，然后就好办了！

（3）阵发性室上性心动过速——因地高辛能抑制房室传导。

　　注意！室性心动过速禁用——为什么？因为地高辛会导致室颤。

窦房结

心房

房室结

浦肯野纤维

自律性

降低

提高

传导性

减慢

有效不应期

缩短

延长

缩短

　　1.毒性反应——3 　　（1）胃肠道反应：厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状。 　　（2）中枢神经系统反应：头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。 　　色视（黄视和绿视）为严重中毒的信号。 　　（3）心脏毒性：最危险的毒性反应，出现各种类型的心律失常。 　　室性早搏、二联律、三联律； 　　严重时——室性心动过速甚至心室颤动；房室传导阻滞、窦性心动过缓等。 　　2.中毒的防治——首先：立即停药。 　　（1）窦缓及传导阻滞：阿托品。 　　（2）快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因。用氯化钾治疗常有效。 　　强心苷中毒导致的室性心律失常首选之一——苯妥英钠。 　　（3）中毒解救 　　①考来烯胺：与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒

②地高辛抗体Fab片段：与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+-ATP酶的抑制。

　　 　　1.每日维持量疗法：地高辛每日0.25mg，6～7日达到稳态血浓度。 　　2.全效量后再用维持量法：先给全效量达到疗效后，再给维持量法。 　　 　　1.考来烯胺、新霉素——与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度； 　　2.苯妥英钠——增加清除——降低血药浓度； 　　3.甲氧氯普胺（胃复安）——促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少； 　　4.丙胺太林——抑制肠蠕动，使地高辛生物利用度提高； 　　5.奎尼丁——将地高辛自组织中置换出来，提高地高辛血浓度； 　　6.胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗帕酮——降低肾脏对地高辛的清除——提高地高辛血药浓度； 　　 　　7.排钾利尿药——低血钾——加重强心苷中毒。