心基础合并肾功能不全房颤患者的抗凝治

来源：心血管

房颤和肾功能损害常常合并存在：非瓣膜病房颤患者中，2.7％存在非终末期肾病，0.7％需要行肾替代治疗[1]。而慢性肾疾病患者中，房颤患病率约为18％[2]。肾功能不全使房颤患者血栓栓塞风险增加46-％[3,4]，同样也是房颤抗凝出血风险的独立危险因素：合并肾病的房颤患者，使用华法林抗凝时，出血风险增加33％[1]，随着肾功能损伤程度加重，房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加[5]。在终末期肾病合并房颤患者，使用华法林抗凝，出血风险增加44％[6]。因此对于合并肾功能不全房颤患者的抗凝一直是一个临床难题。合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61％[3]。然而有存在发生华法林相关肾病的风险，可以增加慢性肾病患者的死亡率[7,8]。新型口服抗凝药较华法林，可以使合并肾功能不全房颤患者的血栓栓塞风险进一步降低约20％[3]。对于合并轻度肾功能不全房颤患者，新型口服抗凝药的用量与正常肾功能的用量没有差别。对于合并中度肾功能不全的房颤患者，达比加群和阿哌沙班的用量无需调整，等同于正常肾功能的用量，而利伐沙班的用量需要降低（15mg,qd）。由于新型口服抗凝药极少用于eGRF30ml/min，和进行透析治疗的严重肾功能不全和终末期肾病患者，ESC年房颤指南还未推荐新型口服抗凝药用于这类患者[9]。对于严重肾功能不全和终末期肾病的患者，AHA/ACC房颤管理指南还是将华法林作为首选的抗凝药物推荐。对于严重肾功能不全的患者，FDA批准了低剂量达比加群的应用。对于HAS-BLED3分的患者，用量同样需要降低。严重肾功能不全（CrCl，15-29ml/min/1.73m2），血肌酐≥1.5mg/dl，年龄大于80，体重≤60kg的患者，可以用低剂量的阿哌沙班,2.5mg，bid抗凝。终末期肾病的患者，不推荐使用新型口服抗凝药。抗凝时，需每年复查至少一次肾功能，已明确患者肾功能改变，以调整抗凝药的用法[10]。需行肾替代治疗的终末期肾病，CHA2DS2-VAScscore≥2的房颤患者，使用华法林抗凝可以降低患者的全因死亡率（HR:0.85,95％CI:0.72to0.99），能够获得净临床获益[11]。而对于新型口服抗凝药在严重肾功能不全房颤患者中应用的安全性仍存在疑虑：合并终末期肾病的房颤人群，新型口服抗凝药大出血风险较华法林高（达比加群：风险增加48％；利伐沙班：风险增加38％）。出血致死风险：新型口服抗凝药高于华法林（达比加群：风险增加78％；利伐沙班：风险增加71％），因此新型口服抗凝药用于严重肾功能不全房颤患者的临床获益还有待进一步探索。对于肾移植术后的房颤患者抗凝，尚缺乏随机对照试验评价口服抗凝药在肾移植术后房颤患者中应用的有效性和安全性。在使用新型口服抗凝药时需遵照患者肾小球滤过率调整药物用量，同时需要注意口服抗凝药和免疫抑制剂之间可能存在的药代动力学相互作用。