用药指导常用抗心律失常药物的不良反

抗心律失常药物的临床应用已有近百年的历史。年，AFFIRM研究的亚组分析提示，心房颤动患者心律控制的获益，可能被抗心律失常药物的不良反应所抵消。

深入分析后不难发现，抗心律失常药物的不良反应往往与药物剂量、用药时间和患者的基础疾病等因素相关，其中一些不良反应是较为特异性的，如胺碘酮的肺毒性和甲状腺损害。所以，了解抗心律失常药物的不良反应有助于临床医生合理安全用药，现将常用抗心律失常药物的不良反应作一总结。

利多卡因属于Ⅰb类抗心律失常药物，主要用于治疗室性心律失常。

不良反应

常见的不良反应：不良反应多发生于神经系统，如表现为眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷、视力模糊、言语不清、定向障碍、癫痫大发作等。这些不良反应在儿童及老年人中常见，并与剂量和输液速度有关。利多卡因的代谢产物同样具有神经毒性作用，对于肝肾功能不全和长时间用药者，应监测血药浓度，当血药浓度＞9mg/L时容易发生精神症状、癫痫和呼吸抑制。

心脏方面的毒性有房室传导阻滞，用药前已存在束支阻滞和下壁心梗的患者较易发生。所以，在应用利多卡因时必须监测心电图。

少见的不良反应：有过敏、高铁血红蛋白血症、血小板减少性紫癜等。

处理方法

轻微的神经系统不良反应停药后即可缓解。当出现躁狂或诱发精神病，应及时请神经科会诊，一般给予安定对症治疗可逐渐消退。若发生较为严重的房室传导阻滞，停药的同时还需应用阿托品、异丙肾上腺素等，必要时安装临时起搏器。

不良反应

美西律也属于Ⅰb类抗心律失常药物，其药理作用及不良反应与利多卡因相似。其他不良反应包括恶心、呕吐、食欲减退等，皮肤红斑、血小板减少、肝炎也偶见报道。该药经肾脏排泄，当肾功能不全或尿液碱性增大时，血药浓度将增加，发生不良反应的可能性增大。

处理方法

神经系统和心脏方面的不良反应处理同利多卡因，至于消化系统的不良反应一般停药后可缓解。

不良反应

普罗帕酮为Ⅰc类抗心律失常药物，适用于室上性早搏或心动过速。ERAFT试验表明，普罗帕酮的不良反应与剂量相关，大剂量(mg/d)组不良反应停药率为19.1%，高于小剂量(mg/d)组的不良反应停药率(10.8%)。

常见的不良反应：胃肠道反应如恶心、呕吐、味觉异常等，部分患者可出现眩晕、头痛，因其具有β受体阻滞作用，可引起支气管痉挛，加重心衰。普罗帕酮抑制肝酶活性，可增加地高辛、茶碱和华法林等药物的血药浓度。

少见的不良反应：包括肝酶升高、粒细胞减少和抗利尿激素分泌不当综合征。

处理方法

对于慢性阻塞性肺疾病、哮喘和心衰的患者应避免应用，初始用药时应3～4d进行心电图检查，以后3～6个月复查1次心电图。心电图QRS延长＞20%或Q-T间期明显延长者，应减量或停药。对于二度或三度房室传导阻滞及双束支传导阻滞的患者应禁用。普罗帕酮由肝脏代谢，肾脏排泄，首过效应明显且具有个体差异，对于肾脏功能不全者应减量。

不良反应

胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药物的代表，在维持窦性心律、预防房颤复发方面优于Ⅰ类抗心律失常药和索他洛尔，不过其器官毒性作用也最为明显。有文献指出，高达80%的患者在服药期间甚至是停药后可出现各种程度不一的不良反应。

常见的不良反应：

●甲减或甲亢：甲状腺功能减退(甲减)多发生于碘摄入充分的地区，甲状腺功能亢进(甲亢)多发生于碘缺乏地区。胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺，也可以发生于有潜在异常的甲状腺。桥本甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素。胺碘酮导致的甲减，常出现于服用胺碘酮后6～12个月，表现为皮肤干燥、怕冷、注意力不集中，甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见。

胺碘酮导致的甲亢在老年患者中可能没有明显症状，或仅表现为体重降低及一些非特异性的症状。由于胺碘酮有β受体阻滞剂的作用，所以其导致的甲亢患者常没有心悸症状。

●肺损害：是胺碘酮导致的严重不良反应之一。胺碘酮的肺毒性表现，从轻度亚急性表现到快速进展为致命性的呼吸窘迫综合征不等。开始常有非特异性症状，如咳嗽、呼吸困难、发热、体重减轻等，这些症状往往被心脏的症状掩盖，而延误肺纤维化的诊断，这一延误有时是致命性的。

胺碘酮的肺脏毒性作用，并不一定是长时间大剂量应用后才出现的。有报道应用胺碘酮48h后，就有致死性肺纤维化发生，也有些病例在应用低剂量胺碘酮后很短时间内就发现肺毒性。

●其他损害：

①长期应用胺碘酮后，可能会导致皮肤对光线过敏，有些患者皮肤变成蓝灰色。

②也有报道胺碘酮造成转氨酶升高、腹水、黄疸和肝硬化。

③在应用胺碘酮负荷剂量时，可出现中枢神经系统的症状，如震颤、共济失调、疲倦、失眠、噩梦等。

④角膜沉积与胺碘酮治疗的时间、剂量有关，几乎所有长时间应用胺碘酮的患者都有角膜沉积，但不影响视力，停药后角膜沉积可逐渐消失。

少见的不良反应：长期治疗后，1%的患者会出现外周神经病变，有可能为感知和运动障碍。

处理方法

甲亢或甲减的处理：胺碘酮诱发的甲亢，轻者多在减量或停药后数月至1年内恢复；重者需要多种抗甲状腺药物，甚至需要甲状腺切除手术。胺碘酮诱发甲减的患者，停药后甲状腺功能仍不能恢复时，应加用甲状腺素。

肺毒性的处理：如用药期间出现呼吸道症状，应引起高度重视。对疑有肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月。早期轻度肺毒性停药后可逆转，可采用糖皮质激素治疗。

其他损害的处理：出现窦性心动过缓伴逸搏心律，二度房室传导阻滞者，应及时停药。如情况严重或停药数天后仍未缓解，则需按具体情况给予相应的处理，同时应注意排除电解质紊乱或合并用药的不良反应。胺碘酮导致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转性室速，尤其是伴有血流动力学障碍的患者(无冠心病、心绞痛等使用异丙肾上腺素禁忌证)，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物使用。

总之，抗心律失常药物的发展相对迟滞，药物临床应用的安全性更是不容忽视，熟知这些常用抗心律失常药物的不良反应才能及时诊治，进而避免给患者的生命健康带来更大的损害。

作者：首都医科医院马长生

来源：中国社区医师杂志