再说心房颤动的ldquo量身定治r

不约而同地苦恼来，求同存异地开心去......这就是量身定治的意义和价值所在。

---郎中不约而同地苦恼来非常巧。9年前，我给做过冠脉介入诊断治疗的两位老人不约而同地在同一天来就诊了。现在，他们都差一点点儿就90岁了。老太太，9年前冠脉造影提示轻度冠状动脉粥样硬化。这次主诉是：心慌、气短。查体下来，诊断印象基本明确了：这次和9年前不一样了，老太太是新发心房颤动伴快速心室率，心功能也受到影响了。门诊做了个心电图证实后，收入院。老先生，9年前在前降支植入支架，一直规范冠心病二级预防用药。这次主诉：近期血压不稳，有时头晕，有时心慌。听诊有早搏，心电图也证实了。难道是老人的冠脉又出现问题了？谨慎起见，收住院。这样两位超高齡患者，这次入院是不是都要复查冠脉造影？......老太太没有缺血证据，主要矛盾就是新发房颤，以及伴房颤而来心功能不全（BNPpg/mL），不需要侵入性检查。老先生心电图提示侧壁缺血，血压不稳和超高齡，不适合无创的平板运动试验等，而冠脉CTA的造影剂量和射线量又大，给他复查了冠脉造影，提示9年前植入的支架非常好，其他的动脉粥样硬化病变也没有进展。但是动态心电图提示老先生也是房颤发作（24小时里有2.5个小时是房颤节律）！颅脑磁共振还显示有新发的小面积脑梗。9年后，两位老者又因为同一个心血管病来了！但这次不是因为动脉粥样硬化和冠心病，而是因为心房颤动给他们带来了困扰。

求同存异地开心去

求什么同？所有心血管慢病的治疗目标都是相同的：一是改善症状，二是改善生存。

两位超高齡老人都是初次诊断心房颤动，但他们的苦恼又各有不同：老太太受困于房颤伴快速心室率的心慌不适和心功能不全；老先生房颤伴发卒中，期间血压不稳。而两位老人的CHA2DS2-VASc评分都在5-6分，而HAS-BLED评分都是3分。

初始治疗我们都给予了老人抗凝、控制心室率得措施；老太太重在纠治心力衰竭（应用了利尿剂、诺欣妥等），必要时药物复律（治疗中转复窦律）；老先生重在稳压（同时兼顾预防心衰）和预防再次卒中。

所以，对老太太出院后的未来建议：现在的药物治疗方案有效就长期维持；如果药物难以维持窦律，房颤频发或持续，现在看来左房又不大，可以考虑射频消融恢复和维持窦律，这样她的心衰容易控制。

所以，对老先生，未来的抗栓策略显然要从原来的单抗血小板转向单用抗凝药了，他需要器械抗栓吗？因为冠心病的存在，他不用抗凝药也要用抗血小板药的，那么至少现在他没有器械抗栓的指征。他也没有快速心室率和心功能不全的苦恼，他现在需要射频消融吗？

不分轻重地“打打打”、“堵堵堵”，甚至不加区分地“一站式”套路化，都不是很适宜。在大家公认的治疗目标一致的情况下，临床医生最重要的一个角色就是要根据个体化差异，制定精准治疗策略。

所以，量身定治求同存异好。

参见3年前文章：郎中谈心:房颤“量身定治”的时代来临

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