心基础抗心血管病药物合理应用的基本原

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来源：心血管网

心血管疾病是全世界导致人类死亡的首位疾病。世界卫生组织估计每年有万人死于心血管疾病和脑卒中（占所有病人死亡总数的1/3）；而到年，这个数字将升至万人，也就是说，每年32.5％的死亡是由心血管疾病导致的。我国每年死于心血管疾病者近万人。随着人口老龄化、生活方式的改变使得我国正进入心血管疾病爆发的“窗口期”。医学网转载请注明 　　目前，心血管疾病的主要治疗方法仍然依赖于药物治疗。该类疾病以老年人群为多，具有病情变化多样，多数患者伴有其它疾病，需要联合使用多种药物，药物疗效和不良反应的差异较大等特点。长期以来心血管药物的合理使用一直是一个难以规范的问题。因此，掌握心血管药物应用的基本原则及新老药物的治疗信息，对于心血管医师和心血管病患者至关重要。医学网转载请注明1确定诊断和危险分层医学网转载请注明 　　对一个心血管病患者来说，单纯明确所患疾病的诊断是不够的，因为，对于相同疾病诊断但不同危险程度患者的治疗对策和治疗目标是不一样的。例如，高血压（低危）与高血压（高危）患者的降压策略和降压目标是完全不一样的，低危高血压患者可以先从生活方式调整入手，观察3～6个月血压的变化，然后再确定是否用药物治疗；而对于高危高血压患者，一经确定诊断，就应立即给予药物治疗，并且希望尽早降压达标。另外须注意，具体对于每一位高血压患者来说，其危险分层可能是一个动态、连续变化的过程，因为心血管疾病患者随着年龄、生活方式、伴随其它疾病等因素的变化，其危险分层程度也会相应发生改变。因此，定期对患者疾病的诊断和危险分层进行评估是必要的。医学网转载请注明2根据患者的个体差异，注意用药的个体量化作用医学网转载 　　不同的人对药物的效应及不良反应不一样，同一种治疗肿瘤的药物对一些人非常有效，而对另一些人则完全无效；不同个体对吗啡引起的不良反应的敏感性存在很大差异，相同的病例、相同的处方，可疗效却大相径庭。对于多数降压药物，有效率也只有42％～59％，各种不良反应的发生率却高达20％～30％。几乎所有心血管种类的药物均存在个体疗效和不良反应的差异，因此，对于每一个患者应该坚持个体化用药原则：用药剂量、疗程及其方法应视患者的自身反应情况而定。医学网转载请注明3注意多种药物的联合使用医学网转载请注明 　　在我国，相当多心血管患者几乎同时服用3～5种以上药物，而其中有些药物可能因为联合应用，而导致某一种药物的药代动力学和/或药效学改变（称为“药物相互作用”）。据报道，对医院处方的调查显示：90％以上可能存在药物的相互作用。医学网转载请注明 　　药物相互作用的后果包括期望的、无关紧要的和有害（又称药源性疾病）的3种，其中无关紧要的占绝大多数。药源性疾病的发生率因不同国家、医院、药物的情况不同而不一，文献报道差异极大（2.2％～70.3％），其中用药品种过多（药物相互作用）而导致的比例为11.1％，又以心血管和精神方面的药物为主。医学网转载请注 　　例如，地西泮与普奈洛尔会发生显著的相互作用，二者不宜合用。维拉岶米不应与β受体阻滞剂合用，因为这两种药均有抑制心肌收缩力、减慢心率和减慢传导以及增加抑制窦房结的作用，甚至有引起心脏停博的危险。维拉岶米还要避免与其他具有负性肌力作用的抗心律失常药物合用，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，还应避免与胺碘酮合用，因后者可增加本药对窦房结和心肌收缩力作用。临床常用的抗凝药物华法林也与多种药物存在不良的相互作用。另外，由于我国是一个中药应用大国，相当多的患者可能存在联合加用中药的习惯，而有关中药的相互作用研究报道甚少，因此在中西药合用时也应该注重有无相互作用和不良反应发生。医学网转载请注明4掌握好用药时间，做到择时给药医学网转载请注明 　　许多心血管疾病发病的昼夜节律有一共同特点，即清晨和上午是其高发时间。如急性心肌缺血、心绞痛等。而高血压病人在晨起和午后正是血压的高峰值时段。因此，对医嘱1次／日、2次／日和3次／日给药的药物，择时给药非常重要，应按照疾病的高发时间、高血压的峰值及药物的最大药效时间等科学规律、合理有效地给药。如对于硝酸异山梨酯、硝苯地平、卡托普利等起效快、达峰时间短的药物，应在清晨起床前或病人有胸闷、气短等不适时即让病人服用，以降低因起床活动后引起的血管收缩、心肌供血量下降、心肌缺血及血压升高；作用时间长的药物，一般主张早上一次服用，从而维持正常生理状况。部分药物服后3～5小时达血药浓度峰值，持续作用4～8小时，正确的给药时间应是间隔8小时，而不是简单的早、中、晚各1次给药。不同的药物与饮食的相互作用是不同的，因此应根据药物说明书中的相互作用的解释确定是否与饮食相关；有些药物与进食存在相互作用，应考虑餐前服药；而有些则不存在相互作用，餐前、餐后均可。医学网转载请注明5特殊人群用药三大问题医学网转载请注明5.1特殊人群定义及比例医学网转载请注明 　　特殊人群是指老年人、肝肾功能减退者、妊娠期及哺乳期妇女、新生儿及儿童等处于特殊病理或生理状态下的人群。因其对药物吸收、分布、代谢和清除过程可能发生变化而对药物疗效及毒副作用反应差异较大，ADR发生率高。心血管疾病患者中特殊人群患病率高，比例大。据年中国卫生统计年鉴数据显示：老年人高血压患病率高达50％以上，糖尿病患病率在20％左右；儿童高血压患病率逐年增加，年增至15％左右。的一项调查结果显示，我国高血压人群慢性肾损害发生率为20.87％。上海城市社区18岁以上居民高血压患病率为39％，慢性肾功能损害发生率为11.6％，其中人数最多的慢性肾功能损害3期合并高血压的比例高达66.4％。医学网转载5.2服药剂量大医学网转载请注明 　　老年人、肝肾功能受损等特殊人群通常由于病理生理状态复杂、疾病难以控制，治疗目标较“普通人群”高等原因服用较大剂量药物治疗。如慢性肾功能不全合并高血压患者CCB的使用剂量通常是药品说明书的上限，有时甚至超说明书使用以达到降压目的。但即使在这样大剂量药物治疗下，疾病控制率反而较“普通人”低。如NHANES研究结果显示高血压合并CKD患者治疗率几乎是单纯高血压患者的一倍，但血压未达标率为68.8％，高出单纯高血压人群33％。我国调查结果类似：肾实质性高血压的知晓率为76.4％，其中78.2％的患者接受了各类降压药物治疗，但仅有11.8％得到了有效的血压控制。5.3合并用药不合理医学网转载请注明 　　由于特殊人群常有较多合并症或并发症，合并用药不可避免，但不合理合并用药时有发生。如我国一项对老年人门诊心血管处方的调查研究显示，超过30％的老年心血管病患者同时口服5种或以上药物，约15％的处方有潜在的不合理合并用药。常见的不合理联合用药包括：碳酸氢钠联合氢氯噻嗪可能引起低氯性碱中毒；缬沙坦联合氯化钾可能引起血钾升高；缬沙坦联合螺内酯可能引起血钾升高；缬沙坦联合双氯芬酸钠可能影响缬沙坦疗效；美托洛尔联合西米替丁可能出现窦性心动过缓、低血压等症状。不合理的联合用药不仅不能起到应有的治疗效果，反而可能出现不良反应。医学网转载请注明5.4未按照指南或说明书给药医学网转载请注明 　　在特殊人群中未按照指南或说明书给药的情况时有发生。如中国循证医学杂志报道华西二院抽取住院患儿例信息中，分析用药医嘱条，涉及超说明书剂量给药品种种。按患儿、用药医嘱与药品品种计，超说明书用药发生率分别为98.00％、78.96％和88.05％。超说明书用药类型主要包括：未提及儿童用药信息（29.41％）、适应症（18.35％）、剂量（17.61％）及剂量范围（±20％）（13.52％）4种。住院患儿心血管系统超出说明书用药发生率达82.68％。一方面由于已上市药品的注册用法可能未包括目前最佳的治疗方案，导致超说明书用药不可避免，但更重要的原因是特殊人群用药复杂，为达到治疗目的超剂量给药问题时常发生。医学网6特殊人群的药物使用注意点医学网转载请注明 　　有慢性心功能不全的病人，由于胃肠道淤血，重者有恶心、纳差、呕吐、腹胀等症状，临床上较难与地高辛等药物所致的消化道症状相鉴别，应细心观察并仔细询问。有肾功能不全的病人，因对多种经肾脏排泄的药物清除功能减退、药物的半衰期延长、血药浓度升高，易引起中毒，故应注意观察。儿童由于药物经肝肾代谢和排泄的功能要低于成年人，因此药物使用剂量一般应低于成年人的剂量，特别是心血管药物使用尤应引起注意。老年人群既是心血管病患病高发人群，又是不合理用药和不良反应高发人群。因此，掌握老年人群心血管药物的合理应用原则十分重要。老年人除按照一般用药原则外，还应该注意以下几点：医学网转载请注明 　　（1）受益原则。由于老年心血管病患者往往需要终生服药，而大部分心血管药物疗效对生活质量、心血管事件发生、总体生存期是否有益，缺乏循证医学证据。而且老年人不良反应发生率高、危害大，因此应在医师的指导下权衡利弊，保证用药有益。医学网转 　　（2）低剂量原则。一般来说，老年人用药应从小剂量开始，然后逐渐达到个体的最适剂量。一般主张用量为中青年人的1/2或3/4载 　　（3）联合用药不宜过多。要注意单独用药能生效时勿联合用药，能够2种药物有效则不用3种。总体在药物治疗方面应尽量力求简便、精炼。医学网转载请注明 　　（4）老年人的生理和病理学改变，如容易发生体位性低血压、对应激反应耐受性差、伴随多种疾病的用药等因素，使得合理使用药物的难度和复杂性加大。