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年04月23日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，来到黔西南布依族苗族自治州（黔西南州）晴隆县开展高血压分级诊疗培训，还参加心内科查房，并作出指导。作为一个普通的基层医生，我有幸参与了这次行程，受益匪浅。我回到基层工作以后会将余振球教授这种这种工作态度及精神带到基层，时刻提醒自己。
一、教学查房有难度，基础很重要年04月23日早上9点，余振医院，和心内科负责医生李倩一起来到心内科进行教学查房，并对患者的诊疗计划提出指导意见。
第一位病例：女性患者，76岁，因“发现血压6年，血压控制欠佳10天”入院。听完管床医生汇报病史，查看病例书写情况后，余振球指出：主诉里面尽量写症状;既往血压情况有没有都要记录;冠心病有症状就要在现病史中描述出来，没有症状也要在现病史中记录。因计算患者eGFR24.57ml/min，属于慢性肾功能损害CKD4期，余振球讲解了肾功能不全患者在螺内酯、ACEI/ARB等一些药物方面的使用规范。在调整降压方案后，余振球嘱咐道，血压平稳半月后，要复查动态血压、血肌酐等指标。
第二位病例：患者79岁女性患者，因“胸痛3天、加重2小时”入院。诊断急性心急梗死，入院后急诊行前降支PCI术治疗。术后还出现了急性左心衰，经抢救后，肺水肿情况得到缓解。但血压比较低，需要去甲肾上腺素维持血压。目前患者最大的困扰就是恶心、欲呕、腹部胀满不适，饮食特别差，于是请余振球进一步指导。
余振球从患者急性心肌梗死后血流动力学心功能分型讲解，该患者属于外周灌注不足。低血压有可能是右室梗死，但不会出现肺淤血。而左心衰竭后，大量的利尿，加上老年人进食不好，所以出现血容量不足。但此时治疗难点在于，补液会加重肺水肿。
余振球亲自测量血压、听诊肺部啰音后，认为患者仅能使用和最该使用的是硝酸甘油。于是从药理学、病理生理学这些基础的理论知识讲解使用该药的原理，并预测患者的血压会随着药物的使用不降反升的情况。最后该患者在一边使用扩静脉、扩动脉的药物改善外周灌注，一边逐渐减量去甲肾上腺素的剂量。一边补液（经静脉、经口）补充血容量，一边利尿减轻肺水肿。
在硝酸甘油微小剂量起泵后的1个小时内，患者的血压一直维持在-/75-88mmHg，而恶心、欲吐的症状得到缓解，患者进食也未出现呕吐，成功迈出了第一步。
二、理论实践相结合，效果很明显年04月23日上午，晴隆县高血压规范诊疗培医院会议室举办。医院各科室医务人员，及各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员，约70余人参加了培训会议。
帮扶专家、浙江医院心内科副主任医师、医院挂职副院长刘俊松主持会议：欢迎贵州省高血压诊疗中心主任余振球来到我们晴隆县。
我们国家高血压的知晓率、治疗率、控制率都比较低，虽然统计学公布的数据有2.7亿高血压患者，自从来到晴隆后，感觉这个数据还有可能更大。我也是来到晴隆后才知道，很多老年人都不体检，更别说年轻人，高血压检测率、知晓率都比较低。甚至是单位职员，对健康体检的意识也比较薄弱。
高血压患者早期不治疗，到晚期，有的出现冠心病，我们做冠脉造影就发现，很多患者的血管都已经一塌糊涂了。大家都知道，心血管疾病最大的危险因素就是高血压，所以高血压控制好了，我们心血管疾病发生发展就能得到控制。接下来我们就请余振球给大家讲解以下冠心病方面的知识。
余振球给学员们讲解《乡镇与社区医疗机构冠心病的诊断与治疗》。采取理论结合临床的授课方式，详细讲解了冠心病的诊断、分型、治疗及预后，并明确乡镇与社区医疗机构的医生对各类冠心病处理的工作侧重点、处理原则及方法。通过列举多个临床真实案例及现场病例的分析及指导，让大家直观相关知识。幽默风趣的提问互动方式，让在场学员听得津津乐道。
医院心内科医生与余振球不断问答互动，并结合病房查房的心梗患者，生动地讲解了这堂理论课。
冠心病患者的首发临床表现有：猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。猝死发生很快，医院。心肌梗死都会送到胸痛中心，也看的少。乡镇与社区医务人员看的最多的是不稳定心绞痛，这需要仔细询问病史，总结归纳，一旦发现就要早期治疗。
乡镇与社区医生遇到心肌梗死患者时，更强调做到紧急处理的同时联系医院心血管内科、急诊科或胸痛中心。医院机构的医生应该为每一位就诊高血压患者保留一份心电图，以便日后出现胸痛发作时进行心电图对比，更快速准确地诊断冠心病。
猝死患者强调预防猝死的发生和做好现场抢救。所以乡镇与社区医生接诊的患者大多是各种心绞痛患者、隐匿性冠心病患者及缺血型心肌病患者。
乡镇与社区医生对冠心病的处理原则是：急性患者需现场处理同时联系医院，慢性医院的规范处理，但是对接要清楚、准确。
余振球问：“决定心脏耗氧量因素有哪些？”
李倩回答：心率、心肌收缩力、后负荷、前负荷。
另一内科医生补充：还有左室舒张末期压力。
余振球表示回答正确，并解读冠心病患者针对这些因素的治疗机制等。球强调乡镇与社区医疗机构的医生需掌握冠心病的药物治疗：包括抗心肌缺血药、抗血小板药、他汀类调质药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
冠心病病患者猝死的时间和形式能预料吗？从某个角度来说是可以预料的，只有预料到的事才可能预防其发生。这就要求乡镇与社区医疗机构的医生需识别出可能会发生猝死、心肌梗死的高危人群，并早期加以干预。特别是冠心病患者、血钾低等电解质紊乱的患者和有三高（高血压、高血糖、高血脂）或不健康生活方式的患者。
随后余振球请刘俊松对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的治疗进行系统讲解。
刘松俊说道，冠心病患者规范的药物治疗才是最重要的，预防心肌梗死，减少心绞痛的发作，改善生活质量。冠心病的二级预防包括以下几个方面：A：阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI）；B：β受体阻滞剂，控制血压；C；降胆固醇、戒烟；D：控制血糖、合理饮食；E：运动、健康教育。针对于条件比较成熟的乡镇卫生院，可以培训溶栓治疗，为上转胸痛中心后的下一步治疗节约时间。
刘俊松强调，很多做了支医院治疗后，回到咱们乡镇与社区，双抗的药物，就是阿司匹林+氯吡格雷，至少要服用半年，他汀类药物是要一直服用的。大家就是记住这些，患者来复诊开药，不给他随便换药，如果没有药，医院来开，总之就是不能停药、断药。
不论是高血压患者还是心血管疾病患者，健康宣教时要一直持续进行的，咱们乡镇与社区的各位同仁，你们利用与患者接触比较多，邻里、乡里的关系比较好，要多和他们进行健康教育。
余振球讲到，冠心病防治工作任重而道远，乡镇与社区医疗机构要努力提高自己的诊疗水平。预防、控制好疾病的发生发展，才真正发挥了基层医疗的作用；成功地帮百姓解决问题，才能体现基层医生的价值。
余振球在理论授课的现场，还看了两位高血压患者，并通过查房教给晴隆县各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的医务人员，如何规范诊疗高血压患者。并通过现场查房，将刚学的理论知识与实践完美结合。
三、耐心传授知识，孜孜不倦当天下午，余振球与李倩一起到沙子卫生院指导工作，一进门就看到门诊医生在出诊。余振球询问了患者就诊的一般情况，值班医生告诉我们，门诊高血压患者都是以开降压药患者较多。余振球随机打开了门诊病历观看，电子病历没有现病史的描述，没有检查就给开药，降压药物几乎都是选用吲达帕胺。余振球指出吲达帕胺是利尿剂，使用该药需要检测血肌酐、血钾、心电图等。
余振球提问：平时都怎么看高血压的？
门诊医生回答：首次发现血压高的患者，我们都会嘱咐他安静休息、3次非同日非同时间段测血压≧/90mmHg，就会诊断高血压，然医院检查，制定方案回来后给他建档、随诊。已经吃上药的患者就给他随诊开药。
在该卫生院会议室，卫生院各科室医务人员及各村村医生共计38人，等待余振球授课。还有2名患者，正等待余振球看诊。余振球对2名高血压患者进行了诊疗。并现场教学对于高血压病人，如何展开高血压病人病史询问。在余振球的带领下，学员意犹未尽，于是，在大家依依不舍下，余振球兴致勃勃地展开培训《高血压分级诊疗的内容及流程》。
如何分析患者症状，分析心血管疾病危险因素、评估靶器官损害和心血管疾病、降压药物的六大法则等等，讲解了高血压患者规范诊疗的内容与流程。
余振球强调要落实高血压慢病防治的措施，落实血压测量，做好人才培养，提高医生诊疗水平，分级诊疗提高高血压控制率。各级医疗机构重视高血压上筛查及诊断，提高诊疗水平，将高血压诊疗规范推广，解决当地老百姓的看病问题。
通过规范的高血压分级诊疗，每一位高血压患者都要查明原因，寻找心血管疾病危险因素并积极控制，查找靶器官损害及心血管疾病并积极治疗。早发现早治疗，为患者节约费用，实实在在为老百姓解决问题。
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