慢性心功能不全的营养治疗原则

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一、心功能不全的概念

心功能不全，又称心功能障碍，是一个广泛的概念。包括心力衰竭以及已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。

心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等各种致病因素的作用下，引起心肌损伤，心脏的收缩和舒张功能发生障碍，心输量下降，不足以维持组织代谢需要，从而使组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺循环或体循环淤血表现的临床综合征。其中慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿，临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。

心衰常见的病因为高血压，大量临床随访资料显示，随着血压水平的升高，心力衰竭的发生率递增，心力衰竭和脑卒中是高血压最常见的两种并发症。在中国，有高血压的心力衰竭患者比例为54.6%，高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%，与脑卒中相当。

长期高血压——左心室肥厚——心力衰竭是心力衰竭的病理进展过程。高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)，如果合并有冠心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)。

对于慢性心衰或心功能不全患者而言，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，并且可能会诱发急性心衰。对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为＜/80mmHg。故慢性心功能不全患者的营养干预治疗目标在于控制血压。

二、饮食原则。

慢性心功能不全患者的膳食可以参考DASH膳食模式（戳这里进行了解哦），并在此基础上做进一步优化与改进。DASH膳食模式的基本原则是足够的蔬菜、水果、低脂/脱脂奶、钾、镁、钙，以及尽量减少油脂（特别是饱和脂肪）。膳食的营养特点为“四高两低”——高钾、高钙、高镁、高膳食纤维、低钠、低胆固醇。这种膳食模式为高蔬菜水果摄入、多全谷物类食物，适量禽肉、海产品、坚果、低脂奶，低盐、少红肉及加工肉、少甜食、少含糖饮料。具体到慢性心功能不全患者，包括如下几点：

1、保证充足能量和蛋白质摄入，维持正常体重。

推荐能量摄入水平为20~25kcal/（kg·d），平均每日能量摄入不应低于kcal。肾功能良好的患者每日蛋白质摄入应保证至少0.8g/kg。

2、限制液体摄入。

根据患者病情和水肿情况，适当限制液体摄入量，包括饮水以及食物来源的液体一般不超过ml/d，严重心衰和水肿的患者不超过ml/d，但不可过度限制日常液体摄入量，尽量避免睡前饮水。

3、低钠饮食，严格控制食盐和高钠食物摄入。

根据患者24小时尿钠排出量、血钠、血压等临床指标来调整钠盐摄入，对于一般患者，全天包括调味品在内的摄入食盐总量不应超过3g。

4、低脂饮食，限制饱和脂肪、适当提高不饱和脂肪酸摄入比例。

饮食清淡少油，限制总脂肪摄入，心功能不全合并肾病或急性期一般控制在40g/d以内，缓解期不超过50g/d。尽量以天然的植物性食物及鱼类作为脂肪来源。

5、低嘌呤饮食。

严格限制饮食中的嘌呤含量，禁食肉汤、海鲜、干豆类和菌藻类，每日食用红肉不超过50g。

6、限制包括果糖在内的添加糖摄入。

每日包括果糖在内的添加糖摄入量不超过25g。

7、增加含钾元素的食物摄入。

马铃薯、香蕉、菠菜、油菜等蔬果富含钾离子，日常中应提高这些食物的摄入比例。肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐，不建议服用钾补充剂。

8、增加富含镁、硒的食物摄入。

豆制品、全谷物、坚果类、绿叶蔬菜等食物富含镁、硒，应增加这些食物的食用比例。

9、增加维生素B族摄入。

全谷物、动物内脏类、蔬菜富含B族维生素，心功能不全患者应增加此类食物摄入。

10、保证充足的膳食纤维的摄入。

每日膳食纤维摄入不低于25g，可以增加至35g。

11、戒烟限酒。

慢性心功能不全患者应禁烟，最好不要饮酒，每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g，每周酒精摄入量男性不超过g，女性不超过80g，相当于白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50ml、ml、ml。

三、慢性心功能不全患者膳食宝塔。

1、液体：

一般不超过ml，严重心衰和水肿的患者不超过ml，避免睡前饮水，尽量不要饮酒。

2、粮谷及杂豆类：

~g，提高全谷物及杂豆类摄入为~g，薯类50~g。

3、蔬菜水果类：

适当增加蔬菜摄入为~g，优先选择深色叶菜类，减少水果摄入为~g。

4、畜禽鱼蛋奶类：

食用相当于g液态奶的乳制品，但应注意适当减少液态奶摄入，避免液体摄入过量。每周吃鱼~g，畜禽肉~g，蛋类~g，平均每天摄入总量~g。优先选择鱼和禽肉，畜肉每日不超过50g，适量食用动物内脏，每月2～3次，每次25g左右。

5、大豆及坚果类：

适当增加大豆类食物摄入，每日食用相当于30~35g大豆或豆制品，坚果有益健康但不可过量，每周摄入50-70克。

6、油、盐及调味品：

包括调味品在内的食盐每日＜3g，烹调油10~15g。

四、研究证据。

营养不仅是支持的作用，而且可达到治疗作用。合理的营养有利于免疫调控、能够减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应和改善患者生存率等，在整个临床辅助治疗中起着非常重要的作用，可以延缓患者心功能和肾功能衰竭的进程，提高其生活质量。

1、保证充足能量和蛋白质摄入。

营养不良是慢性心功能不全的常见并发症，也是慢性心功能不全患者死亡的独立预测因素，与老年慢性心功能不全亦有密切的关系。50~60%的慢性心功能不全患者存在不同程度的营养不良，其中30%可发展成为恶病质，营养不良与慢性心功能不全可相互促进形成恶性循环，增加并发症的发生率和病死率。其机制如下：①心力衰竭患者由于心排出量的减少，导致胃肠道动脉灌注不足，血流量减少。②心力衰竭患者肺循环瘀血导致血氧饱和度降低，加剧了消化道黏膜的缺血缺氧。③心力衰竭患者静脉系统负荷过重，导致消化系统瘀血。④心力衰竭患者水钠潴留，存在稀释型低钠血症及电解质紊乱。⑤洋地黄类强心药物、血管紧张素转化酶抑制剂等纠正心力衰竭的药物，紧张焦虑的状态，抗生素的应用均会导致胃肠道症状而使心力衰竭患者营养摄入不足和吸收障碍。⑥心力衰竭患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统及交感-肾上腺髓质系统的兴奋会引起一系列相关的神经内分泌反应，导致糖皮质激素和儿茶酚胺大量释放，促进分解代谢，使心力衰竭患者处于高分解代谢状态，蛋白消耗量增加，为满足在应激状态下的供给，机体脂肪动员加速、蛋白质分解增加，肝脏优先合成C反应蛋白等应激蛋白，而合成白蛋白减少，导致血液中的白蛋白含量进一步降低。综上，由于严重的摄入不足和吸收障碍，以及应激状态下能量的消耗增加和生成减少，慢性心力衰竭患者会逐渐出现蛋白质——能量营养不良，甚至恶液质状态。因此保证充足的能量摄入是极其重要的。

2、限制液体摄入。

慢性心衰患者应将液体摄入量控制在每天~毫升，急性心衰发作应更严格，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，若无明显低血容量表现，宜将每天摄入液体量控制在毫升左右。要强调的是，总液体量应包括所有经口进入的食物水分、饮用水以及静脉输液量，累计24小时。多数患者夜间身体处于平卧位，回心血量增加，且迷走神经在夜间处于亢进状态，因此睡前大量饮水可能导致患者心功能的恶化，应该避免。

3、低钠饮食，严格控制食盐和高钠食物摄入。

钠会显著升高血压以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血压。每增加摄入1g氯化钠，就会使体液含量增加ml。水钠潴留是加重心脏负荷、诱发和加重心衰的重要原因，因此低钠饮食是临床上控制心衰进一步加重，以及缓解临床症状的重要干预手段。年美国心力衰竭指南指出，所有心力衰竭患者均应将饮食中的钠盐控制在2~3g/d，中重度心衰患者最好进一步控制在2g以下。但是美国的NHANES研究调查结果显示，慢性心衰患者的钾、镁、钙、必需脂肪酸、纤维素等均较指南推荐水平不足，而钠摄入量却高于推荐摄入量。所以限钠仍是目前慢性心衰患者的营养干预治疗中需要格外注意的问题。据调查，我国居民的膳食中有75.8%的钠来自于烹饪用盐，其次为高钠调味品，且随着饮食模式的改变，加工食品也是重要的钠盐摄入途径之一。因此为了限制钠盐摄入量，主要的措施包括：（1）减少烹调用盐及含钠高的调味品。（2）避免或减少食用含钠盐量较高的加工食品。（3）在烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到提示的作用。

4、低脂饮食，限制饱和脂肪、适当提高不饱和脂肪酸摄入比例。

大量研究表明，高脂肪膳食会加重氧化应激，损伤心肌细胞。尤其是饱和脂肪酸会在一定程度上加重心力衰竭的病情，引发冠心病、心律不齐及多种促炎性因子的生成，从而导致心力衰竭病情恶化，而低脂肪酸和高多不饱和脂肪酸比例的膳食可以改善心衰的病理进展。（可以参考地中海饮食）

5、低嘌呤饮食。

研究表明，高尿酸血症与心力衰竭之间有密切相关关系，二者相互影响。心衰会引起尿酸生成增加而排出减少，导致高尿酸血症，同时高尿酸血症也会反过来增加机体氧化应激、损伤内皮细胞、激活炎症因子等促进了心衰的发生与发展。故慢性心功能不全患者应遵循高尿酸血症饮食原则，限制食物嘌呤的摄入量。

6、限制包括果糖在内的添加糖摄入量。

高果糖和高蔗糖等富含添加糖的食物会导致心舒张末压和收缩末压增高、左室射血分数降低，且高果糖饮食还会使β-肌球蛋白重链mRNA的表达增加，进一步加重心肌损伤。

7、增加含钾元素的食物摄入。

流行病学调查发现，钾钠摄入比值低是我国高血压发病的重要危险因素。增加膳食中钾摄入量可降低血压，钾离子在细胞内外的转移可以平衡钠离子，稳定细胞膜的电位，减少心衰患者心律失常的发生率，所以多吃富含钾元素的蔬菜和水果有助于维持心肌的正常功能。

8、增加富含镁、硒的食物摄入。

镁缺乏常与钾缺乏同时并存，及时补充镁也是心力衰竭患者应该注意的。镁具有广泛的生理功能，参与体内多种酶促反应，低血镁会导致神经肌肉兴奋性异常，容易引起心律失常。硒参与形成半胱氨酸，而半胱氨酸又参与构成还原型谷胱甘肽过氧化酶和磷酸乙二醇异羟肟酸酶的活性中心，这两种酶都具有很强的抗氧化作用。谷胱甘肽过氧化物酶是体内最强的抗氧化酶，可以清除体内的过氧化产物和自由基，从而发挥心肌保护作用。

9、增加富含维生素B族的食物摄入。

高同型半胱氨酸血症是心血管类疾病的独立危险因素，叶酸、维生素B6、维生素B12等B族维生素缺乏是血浆中同型半胱氨酸含量增高的重要原因。B族维生素主要来源于蔬菜水果、蛋类、肉类和全谷类。其中，维生素B1是参与能量代谢的重要维生素之一，维生素B1的缺乏会导致脚气病，表现为周围神经末梢有发炎和退化现象，并伴有四肢麻木、肌肉萎缩、心力衰竭、下肢水肿等症状，以心血管系统为主的损害称为湿性脚气病，包括劳力性呼吸困难、心悸、心动过速以及其它心电图异常的情况，也包括高输出量型心力衰竭。所以，慢性心衰患者应注意维生素B1的补充，富含维生素B1的食物主要包括全谷物及粗杂粮。

10、增加膳食纤维摄入。

高纤维素饮食可以改善心肌的收缩功能，并降低慢性心衰患者的远期病死率。研究证实心衰患者避免富含添加糖的饮食并在日常饮食中注意适当增加高纤维素食物的摄入，可以改善心脏功能，提高生活质量。

10、戒烟限酒。

吸烟是心血管病的重要危险因素之一，戒烟虽不能直接降低血压，但可以降低心血管疾病发病风险，益处十分明确。因此应强烈建议并督促高血压和心力衰竭患者戒烟。过量饮酒会显著增加高血压的发病风险，且风险随饮酒量的增加而增加，限制饮酒可以使高血压患者血压降低，故高血压患者不应饮酒。如必须饮酒也应少量并选择低度酒，避免饮用高度酒、烈性酒。控制每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过15g，每周酒精摄入量男性不超过g，女性不超过80g。

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郭智源