对于心功能不全患者的风险及预后评估，目前广泛采用的仍是传统的纽约心脏协会(NYHA)的心功能分级，该分级受医生及患者的主观因素影响较大，不能很好的反应患者真实的心功能情况。尽管欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会建议，运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心功能不全患者[1]。但是对于心功能不全患者是否可以康复运动亦缺乏客观的依据。近些年，心肺运动试验(CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET)的广泛应用，给慢性心功能不全患者提供了一个重要的诊断、评估预后风险及指导患者康复运动的客观工具[2]。心肺运动试验是指在递增运动负荷的过程中，通过对测定受试者的摄氧量(V02)、二氧化碳排出量(VC02)、通气量(VE)、无氧阈(AT)等呼吸和代谢指标，来评估受试者的心、肺、骨骼肌共同参与的细胞呼吸和代谢功能，同时监测受试者运动过程中的心电图和血压变化，评估受试者心肺储备功能，分析运动受限的原因及其病理生理机制。因此，心肺运动试验的广泛应用对慢性心功能不全患者的预后评价，康复运动处方的制定至关重要。
1.CEPT在心衰患者中常用的指标及意义
①心肺运动试验可准确的测量出心输出量及其心脏储备功能。②耗氧量（V02）：是指单位时间内机体从肺泡及肺血流摄取的氧气量。在负荷递增的心肺运动试验中，V02随功率线性上升，在运动的最后阶段，循环和呼吸系统发挥最大作用，此时随着运动功率的增加，V02不再增加而形成一个平台，相邻两次(30秒内)V02差值ml／min，此时V02称为最大摄氧量(V02max)。V02max是评价心功能不全患者有氧代谢能力的最好指标，是判断心肺功能的重要标准。Mancini等[3]认为V02max﹤14ml/min/kg可作为评价心衰患者高危因素的重要标准。Mezzani等[4]对例慢性心衰的患者研究发现，V02max≤10m1/min/kg1年的存活率明显降低，是心功能不全患者不良预后的独立危险因素。③无氧阈值(AT):AT也称作乳酸阈值、气体交换阈值或通气阈值,是VE的增加与VO2和做功的增加不成比例的点。它表示递增运动期间肌肉组织转向无氧代谢作为额外能量来源的理论点:乳酸开始堆积,由血清中碳酸氢盐系统缓冲,导致CO2的生成增加,产生反射性过度通气。AT以其发生时的VO2为参照,表示为VO2max预计值的百分比(%VO2max预计值)。在正常未受训练的个体,它发生于VO2max预计值的50%~60%。在AT以下水平做功满足了大部分的日常活动。大多数的心功能不全患者AT下降。训练提高AT,可显著增加个体进行持续次极量活动的能力,提高生活质量[6]。
2.CEPT指导心功能不全患者康复运动方案的制定
2.1心功能不全患者康复运动的禁忌症
对于慢性心功能不全患者，有效的康复运动是改善患者心功能状态及提高生活质量的重要方法，但慢性心衰的心脏运动康复存在着一定的风险，在进行运动之前可根据美国运动医学会规定的住院患者和院外患者的心脏康复禁忌证，进行筛选。美国运动医学会规定的心脏运动康复禁忌证[7]：(1)不稳定型心绞痛；(2)静息时收缩压mmHg或静息时舒张压mmHg，应逐个病例评估；(3)体位性血压降低20mmHg，并伴随症状；(4)严重主动脉狭窄(收缩压峰值梯度50mmHg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积＜0.75cm2)：(5)急性全身系统疾病或发热；(6)未控制的房性或室性心律失常；(7)未控制的室性心动过速(＞次／分)；(8)失代偿的心力衰竭；(9)Ⅲ度AVB(未安装起搏器)(10)活动期的心包炎或心肌炎(11)近期栓塞史；(12)血栓性静脉炎；(13)静息时心电图表现ST段移位2mm(14)未控制的糖尿病(静息时血糖＞mg／d1)；(15)严重的体位改变性、导致禁止运动的问题；(16)其他代谢问题，如：急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足。
2.2CEPT指导心功能不全患者运动处方的制定
通过心肺运动试验检测出心衰患者的最大耗氧量及无氧阈值，从而制定个体化的康复运动方案，是慢性心衰患者运动处方制定的根本。Mahler等[8]指出心肺疾病患者运动强度的制定应该基于心肺运动试验。根据CPET检测的结果，确定AT值（如果AT值不能准确计算出，也可以根据VO2/kg来估算AT值），根据亚洲人1MET=3．5ml·kg-1·min-1的标准，计算出METS值，根据METS值来确定有氧运动处方。也可以根据CPET测定出的靶心率确定运动强度。一般要求每次运动持续30～60min，其中包括10～15min的热身运动和整理运动，锻炼的时间为20～30min，至少达到15min(且要求运动强度达到靶心率)。运动频率，每周3～4次为宜[8]。
3.与展望
心肺运动试验作为一种无创的心功能检测手段，不但能够给患者心脏功能一个量化的指标，而且能够客观地进行心功能分级，评估心功能不全患者的预后，更重要的是能够指导心脏康复治疗，为心脏康复治疗提供客观依据。随着临床研究的深入，不久的将来CEPT将成为心脏工作中重要的环节，必将广泛应用。
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