电子病历管理制度案例1某医院被诉未及时锁

“医疗安全核心制度系列讲座”之十八

电子病历管理制度案例1

某医院被诉未及时锁定电子病历及无唯一标识案

黎志敏西南医科大学法学院

蔡鹏飞西南医科大学科技处

1.基本案情

年10月31日，患者王某某(男)，因“间断头晕3天”医院就诊。入院初步诊断：心律失常Ⅲ°，房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级，极高危组，慢性支气管炎，左肺切除术后。

入院后，被告给予降压及改善心肌供血治疗，控制心率。11月5日，患者出现咳嗽，咳黄痰伴暗红色血丝及喘息，给予抗炎、平喘、化痰等治疗，效果不明显。

11月6日，患者经“”急医院治疗。11月22日，患者最终因抢救无效死亡。事后，患者家属向法院提起诉讼。

原告诉称：被告没有及时诊断和治疗患者的急性肾衰和由此引发的心功能衰竭和呼吸衰竭，导致患者死亡；被告未按照原卫生部的《电子病历基本规范（试行）》对电子病历进行锁定；电子病历中未授予唯一标识号码，不能确保病历记载内容与患者的医疗记录相对应；电子病历中的电子签名均非可靠的电子签名；违法对电子病历进行修改等问题，对于该电子病历不予认可。

被告辩称：医院与患方共同封存了与电子病历内容相同的纸质病历，病历号即为唯一标识号码，电子签名均真实、可靠，医生登录电子病历系统均有唯一用户名、密码，二线医生有权对一线医生的诊断、治疗进行指导，并修改病历，该电子病历真实、可靠。

2.争议焦点

被告的电子病历是否真实、完整，被告的医疗行为是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系。

3.鉴定情况

在诉讼中，北京某电脑公司人员会同双方到被告处将患者电子病历予以锁定。经原告申请，被告垫交鉴定费用，法院委托北京某电子数据鉴定中心就本案电子病历系统产生的数据在生成后是否被修改过、电子病历数据生成的准确时间及其生成后是否被修改过等问题进行司法鉴定。

电子数据鉴定中心经鉴定作出司法鉴定意见书，鉴定意见认为：经使用专用电子数据取证设备分析，在被告的住院数据库、病历数据库和历史数据库中，提取和分析与鉴定要求相关内容，具体内容如下：

①被告的电子病历系统，在电子病历数据生成后，医生可以进行修改操作；在电子病历归档前，如果医生进行了修改操作，系统会在病历表记录进行修改的医生编号和修改日期；在电子病历归档后，如果医生进行了修改操作，系统同时会将修改前的整条病历数据生成一条日志进行记录，放置到标注有rz的日志表中；

②文件名为‘_(tsa).pdf’‘_(tsa).pdf’‘_(tsa).pdf’和‘_1107(tsa).pdf’的4份电子病历在数据生成后，未发现伪造、篡改痕迹。该4份电子病历数据与数据库中的数据比较结果如下：

a.住院病案首页、住院病案首页附页、入院记录、出院记录、特种检查治疗、贵重药品审批表、诊断证明书、首次病程录、查房记录、护理记录首页、护理记录1、RICU/CCU护理记录1、体温脉搏血压表，内容一致。

b.医嘱单部分签名在数据库中有记录，但病历签名位置为空，其他内容一致。

经法院委托，北京某司法鉴定机构就本案争议焦点作出如下鉴定意见：被告未尽高度谨慎注意义务，对该患者的病情和既往史缺乏缜密的分析、讨论和鉴别诊断，检查措施不完善，延误了急性左心衰（心功能不全）的及时诊断和早期治疗。

对急性左心衰合并肾功能不全等并发症的发生未尽到预见义务和风险评估义务；转出EICU（重症监护室）未尽充分告知义务。

被告上述医疗过错行为与患者死亡后果之间存在一定因果关系，鉴于被鉴定人患者系老年高龄，患有多年冠心病、高血压（3级，极高危组），慢性支气管炎、左肺叶切除，严重心律失常。且老年人心衰不仅临床表现不典型，且程度严重，极易在短期内并发重要脏器严重并发症，治疗难度较大，且预后不良是高龄心衰高病死率的重要原因之一。

故此综合考虑，医方负共同责任，参与度为Ｄ级（理论系数值50%）。

4.法院判决

法院经审理认为，司法鉴定确认被告存在相关医疗过错且该过错与患者死亡后果存在一定因果关系，过错参与度为40%～60%，被告虽对参与度比例不认同，但亦无相反证据，故本院采信该鉴定意见，确定被告承担50%的赔偿责任。

被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神抚慰金共计约17.6万。

法院在判决书里还指出：需要说明的是，本案涉及电子病历真实性确认问题，原卫生部《电子病历基本规范》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

本案被告未能严格按照《电子病历基本规范》操作，锁定电子病历，以致引起患方对于电子病历真实性的质疑，从而导致诉讼期间进行了电子病历是否经修改等问题的司法鉴定，由此产生了较高的司法鉴定费用元，该鉴定该费用应由负责锁定及保管电子病历的医疗机构负担。

版权声明：本文摘编自《医疗安全核心制度及案例精析》一书，本刊转载已获作者书面授权许可。作者保留所有权利。欢迎根据







































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