智汇心活力舒茂琴左室经心外膜起搏植入

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最惊心动魄的病例病例总结

·个人CRT植入经验及心得回顾

　　心脏再同步治疗（CRT）已被证实明显改善心衰患者的生存率。目前，左室电极常规通过冠状静脉窦放置在其侧分支或侧后分支。然而，由于冠状静脉解剖位置多变、阈值过高、膈神经刺激及易脱位等因素影响，经CS植入左室电极仍存在10％～20％的失败率。另外，在成功经CS植入左室电极的患者中，约30%存在CRT无应答，主要原因可能是经CS途径无法将左室电极放置于左室激动最晚部位。随着CRT适应证的不断扩大和植入器械的技术进步，临床对于左室电极植入替代技术的要求也越来越高。近年来，左室心内膜起搏技术仍处于起步阶段，目前仅限于动物实验及小样本的临床研究，同时由于抗凝存在血栓、瓣膜反流以及感染性心内膜炎等严重的导线相关的并发症，该技术尚未在临床上推广应用。与经CS途径植入左室电极相比，心外膜导线植入术具有成功率高、可放置到左室任何部位、脱位率低、无静脉植入相关并发症等优点。

　　多项临床研究证实经胸小切口植入左室心外膜电极与经CS途径植入左室电极相比，患者的症状及指标改善均无明显差异，该技术已成为经CS途径植入左室电极失败的常用备选，但仍存在以下不足：需要全身麻醉，受心外膜脂肪的影响，术后粘连，手术创伤较大以及相对较高的故障率，围手术期并发症中急性肾衰竭及感染的发生率相对较高。故障主要体现在皮下隧道带来的电极损伤的风险以及慢性阈值升高。在经胸心外膜左室电极植入和经CS左室电极植入的对照研究中，6个月之内随访往往均有很好的表现，但是5年以上的随访者可能有较高的故障率。

　　随着CRT临床应用指针的扩大，植入设备的技术进步以及成熟，越来越多的患者接受再同步治疗。首选的左室电极植入方式仍为经CS途径，其他替代技术都为二线途径，尽管理论上心外膜起搏有诸多不足，但在经CS途径植入左室电极失败或者原CS途径植入的左室电极发生故障时，经胸小切口以及胸腔辅助植入左室电极仍为最常用的备选。

·病区CRT植入情况：

　　本院年植入CRT25例，年植入左室心外膜CRT2～3例。对CRT患者适应证严格参照指南，术中通常会追求左室电极完美选择部位，90％以上的CRT患者术后反应较良好。

就诊时间：年3月。

主诉：因“活动后心累，气促伴胸痛，胸闷3年余，加重7天”入院。

现病史：患者于年无明显诱因出现活动后心累、气促、伴胸痛、胸闷，无肩背部放射痛，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥。本次就诊前9天，入心血管内科监护室，诊断为扩张型心肌病，口服地高辛、比索洛尔、阿司匹林、速尿剂，给与药物治疗后症状不见好转。左室巨大，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ~Ⅳ级。行CRT植入术中左室电极未成功植入，拟采用心外膜电极植入。

既往史：左髌骨粉碎性骨折，无高血压、糖尿病。

个人史：吸烟20年余、饮酒20余年。

体格检查：血压/69mmHg，心率68次／分，双肺呼吸音清，双肺底少量湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律不齐，二尖瓣听诊区刻纹及3/6级收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。肝脏触诊于右侧肋缘下一横指，脾未触及。双下肢轻度可凹性水肿。

入院心电图：心率79次／分，QRS时限ms。

超声心动图：左心房舒张末期内径87mm，左心室95mm，左室射血分数0.31，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中量反流，左心功能减低。

影像学检查：心尖段及前壁心尖段非透壁性心肌梗死，其余心肌节段血流灌注、代谢正常。

实验室检查：NT-ProBNP.8pg/ml；Cr.7μmol/L。

心功能分级：Ⅳ级。

入院诊断：1、心力衰竭，心功能Ⅳ级；2、扩张型心肌病。

危险评估：该患者CABG史、心力衰竭反复发作合并肾功能不良、脑梗死等疾病，手术风险极高。

诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（美敦力CRT-PC2TR01）左心室导线植入失败，拟采用左室心外膜电极植入。

术前动态心电图：

选用该策略器械理由：完全性左束支传导阻滞，选择左室电极心外膜起搏，获益与经静脉途径相同。

其他说明：拟于入院第2天行左室心外膜电极植入及CRT-P植入。

手术时间：入院第2天。

手术过程（一）：心外科开胸植入左室心外膜电极。

心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：左室后侧壁心外膜。

造影图片：

手术过程（二）：导线电学参数。

手术过程（三）：左室心外膜电极缝合，制作皮下隧道引至囊袋，与CRT连接，缝合囊袋。

囊袋部位：胸前胸大肌。

手术小结：

术前心电图。

术后心电图。

术前造影图。

术后造影图。

术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，NT-ProBNP降至.7pg/ml。术后心电图：QRS时限缩窄到ms。

术后程控：术后立即。

程控模式：DDD。参数：PAV/SAV：/，VV：LVfirst40ms。观察指标：“BV”marker，QRS宽度ms。

程控模式：DDD观察指标：1个VS/min，“VP”marker，AV间期改变／min。

程控模式：超声下优化左室功能。观察指标：PAV/SAV：/V-VDelay：40ms。频率直方图：RateHistogram。观察指标：TotalVP98.9%；LVPacing：98.9%；BiVPacing：98.9%。

术后随访：没有事件发生。

电池寿命：4.5年。

导线电学参数

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

舒茂琴，第三医院（医院）心内科副主任，主任医师，教授，博士生导师。年毕业于四川省泸州医学院，毕业后攻读第三军医大学呼吸内科硕士、心血管内科学博士。中华医学会心血管病学分会影像学组委员，中国医师协会心律学组委员，重庆医学会心血管专委会委员，中国医师协会女性电生理学组副主任委员。专业与专长：各种心律失常（阵发性室上速、特发性房速、特发性室速、新近发生的特发性房颤等）；心血管常见病多发病（如高血压病、冠心病、心律失常、慢性心衰等）；病窦综合征、高度房室传导阻滞等缓慢性心律失常的起搏器安置术。