背景：脱机诱发心功能不全的概念，早在26年前随着FrancoisLemaire和他的合作者们进行的一项临床研究的发表而被提出。目的：本综述的目的就是要记住我们的研究结果及当时的历史背景，我们的关键研究就是在当时那样的历史背景下进行的。另一个目的是回顾一些后续的研究，包括旨在分析脱机诱发心功能不全的潜在机制的、通过无创手段发现导致脱机失败的心源性原因的，以及提出具体的办法促使脱机成功的研究。结论：脱机诱发的心功能不全已被确认为导致脱机失败的原因之一。不同患者之间潜在的机制可能不同，得益于一些相关的临床研究，脱机诱发的心功能不全在诊断上已经取得了重大的进步。目前以及将来超声检查和生物标志物研究在的技术上的进步，必定有助于脱机诱发肺水肿的诊断及其主要发生机制的认识。我们仍然期待在个体化基础上选择合适的治疗方面的进展。关键词脱机、心功能、肺水肿、B-型钠尿肽、血浓缩、利尿药
背景在接受机械通气的危重病患者中，估计大约有30-40%患者发生脱机失败。导致脱机失败的原因众多，包括呼吸肌无力，因感染、气道分泌物过多、未控制的脓毒症引起的呼吸功增加或镇静药物的蓄积。如今，液体过负荷及左心衰也已经被公认为脱机失败的重要原因，这是在多年前并没有被认识到的。本综述介绍了脱机诱发心功能不全的临床思维的产生，以及一项重要的临床研究的灵感来源。还介绍了其后的临床证据是如何演变的，导致了模式的转变和人们对脱机诱发心功能不全的病理生理学更好的理解，同时还介绍了目前的诊断技术、管理和未来展望。这一切是怎样开始的30年前，我还是法国克医院ICU的一名住院医师。MauriceRapin教授，欧洲重症医学的奠基人之一，是该ICU的主任，FrancoisLemaire教授担任副主任。一天，我在跟随FrancoisLemaire教授查房时，一位护士过来请求我们前去查看一位正在进行自主呼吸试验（SBT）时出现胸痛症状的患者。这位患者65岁，否认冠状动脉病史，因COPD急性加重导致机械通气。在SBT过程中查心电图有明显异常表现，提示急性心肌梗塞，就是如今大家较为熟悉的ST段抬高型心肌梗塞。这表明在脱机过程中很可能发生了一些有害的心肺交互作用导致了心肌缺血。这件不寻常的事件引起了FrancoisLemaire教授的兴趣，他决定进行一项临床研究以进一步观察脱机过程中的心肺交互作用。在那时，可用来评估ICU患者血流动力学状态的手段非常少。在该研究中，我们使用肺动脉导管（PAC）测量心排，肺动脉压力，和心脏充盈压。使用放射核素心血管造影术（99Tc）来测量心腔容量和右、左心室的射血分数。在得到当地伦理委员会批准后，我们纳入了15例严重COPD困难脱机患者，大部分患者同时有左心疾病和高血压病史，所有患者在数日后肺部疾病的急性加重均已得到好转。就在将行SBT前及SBT过程中，进行PAC和心脏99Tc放射性核素显像监测。因胸腔内压会干扰心脏充盈压的变化，我们同时测量食道内压以修正胸腔内压改变的影响。在COPD患者亚组中，我们通过股动脉，经皮穿刺往左心室置入猪尾导管，以确定这些患者的PAOP反映左室舒张末期压力（LVEDP）。因我在另一个有关ICU患者的研究中积累了盲插左心导管的经验，故有幸被邀请参加本次研究。此后，我不仅和FekriAbroug教授一起收集血流动力学数据，还跟FrancoisLemaire及WarrenZapol教授一起分析数据，撰写文章和回复麻醉学审稿员的评论。和这两位重症医学的大腕们一起工作的经历是终生难忘的。该研究告诉我们什么？最惊人的发现是这些未能成功进行SBT（持续10分钟）的患者都伴有PAOP显著的升高（平均从8到25mmHg）。这表明对自主呼吸的不耐受与急性心源性肺水肿的发展有关。图1展现了一位患者在进行SBT过程中，PAOP惊人的上升（达50mmHg），在进行了仅仅9分钟后因为出现了严重的呼吸窘迫，不得不终止SBT。所有SBT失败的患者均重新接受了机械通气，而且这些患者还接受了静脉注射速尿治疗，使其在几天之内液体负平衡达到5L。经利尿治疗后，反复进行血流动力学的评估。再次SBT结束时的PAOP较利尿治疗前要低（9vs25mmHg）。更重要的是，大部份患者都能进行自主呼吸并且最后成功地拔除经口气管插管。有趣的是，在对SBT失败的患者进行预处理期间，同时进行了PAOP及心腔内血容量的测量，提示在脱机期间PAOP的增加并不是一个单一的模式，以及导致心源性肺水肿的发生可能存在多种不同的机制。如图所示，一些患者表现出PAOP和左室舒张末期容积（LVEDV）同时上升，而另一些患者则表现出PAOP的明显上升，LVEDV却没有明显变化（图2）。PAOP和LVEDV的同时上升可能与左室前负荷的增加、和/或左室后负荷增加、和/或左室收缩力减弱有关。PAOP升高，而没有LVEDV的明显升高则表明左室的顺应性降低。尽管本文并不能最后明确脱机诱发左室功能不全的主要机制，但它提出了所涉及的有关潜在机制的讨论。胸内压的显著下降、肾上腺素能张力的激活、低氧血症、高碳酸血症以及呼吸功的增加是导致脱机失败的5大重要影响因素，它们与循环系统交互作用，可能最后导致左室舒张末期压力（LVEDP）升高以及心源性肺水肿（图3）。在我们的研究中，通过监测记录吸气相极度下降的食管压来反映自主呼吸周期中胸腔内压的变化。胸腔内压的下降，常常增加全身静脉回流压力梯度、右室的前负荷、中心血容量和左室前负荷。同时也降低左室射血压力梯度从而增加了左室后负荷。在我们的研究中，肾上腺素能张力的增加，是以SBT期间血清儿茶酚胺水平的上升来记录的。从机械通气转换到自主呼吸过程中，情绪紧张的出现可能与此有关。这现象可导致静脉血从非张力性容积向张力性容积重新分布，进而增加了全身静脉压力梯度和右室前负荷，所有这些机制都有助于中心血容量和左室前负荷的增加。此外，增加的肾上腺素能张力也会升高动脉收缩压和增加心率，这在我们的患者中已有记录。升高的动脉收缩压增加了左室后负荷，心肌需氧量也增加，通过双乘积（心率×动脉收缩压）得以体现，这是反映心肌需氧量的公认指标。在我们的研究中，尽管在脱机期间呼吸功的增加没有记录，但它很有可能会发生，因为SBT的失败往往伴随着呼吸窘迫，胸腔内压明显的波动，以及全身氧耗的增加。呼吸努力的增加可导致心脏做功及心肌需氧量的增加。由于左室前负荷（图4）和/或左室顺应性（图5）的下降和/或左室后负荷的增加，使得脱机期间会发生左室充盈压的升高。在原有冠状动脉疾病、充血性心衰或COPD的患者中，这些现象被放大，原因如下：在原有冠状动脉疾病的患者中，因为心肌需氧量的明显增加，将会发生心肌缺血，正如我们的研究中所见到的双乘积明显升高。值得注意的是，在我们所研究的15例患者中，有3例有左室壁运动异常的核素成像证据，在机械通气期间表现异常，在自主呼吸时恶化。这强烈提示在这些患者中，出现了局部心肌缺血。心肌缺血是引起左室顺应性下降的潜在原因，其结果就是导致左室充盈压的升高。有趣的是，除了上面提到的第一例患者外，在入组该研究的患者中，以及在过去25年以来，我们治疗过的数以千计的患者中，均没有患者在脱机期间再出现心肌梗塞如此戏剧性的效果。我们是如此幸运碰到了这例如此极端的病例，促使我们进行了该项试验性研究。在充血性心衰的患者中，左室舒张末期容积（LVEDV）较正常要大，由于左室舒张功能曲线坐标系的曲线形状，在这类患者中左室舒张末期容积的进一步增加是继发于静脉回流的增加和/或左室后负荷的增加，与左室舒张末期容积正常的患者相比可导致左室充盈压明显大幅上升（图4）。在COPD患者中，由于气道阻塞，患者需要巨大的负压才能产生足够的潮气量。这样导致脱机期间，明显的胸腔内负压影响全身静脉血回流和左室后负荷。因为低氧血症和/或高碳酸血症的发生发展，全身静脉回流也可能增加。气道阻塞也是呼吸功大幅增加的原因，对于有冠状动脉疾病的患者，呼吸功增加后伴随而来的是其固有的心肌缺血的风险。此外，对于COPD患者来说，因为低氧血症、高碳酸血症和内源性PEEP的加重，脱机期间可能会发生右室后负荷增加。连同一起增加的还有全身静脉回流，这可能导致右室明显的扩张，再通过心室间的交互作机制妨碍左室的舒张期充盈，另一个影响因素是左室充盈压上升。众所周知，同时有COPD和左室疾病的患者，在脱机期间发生急性左心功能不全和心源性肺水肿的可能性更大。Lemaire教授的文章中主要亮点在于他们是第一次指出心源性肺水肿是困难脱机患者脱机失败的主要原因。另一个亮点是对这现象可能的潜在机制进行了讨论，因为在该研究中，对心腔容量和压力同时都进行了测量。就像先前提到的，该研究已经得到了论理委员会及其审查者严格按照当时的论理规则审查后批准。随着时代的进步，我们不知道这样的研究如今是否还能通过审查。虽然如此，如果当时这项研究未能进行，这将是一大憾事，因为它很重要，不仅是在对概念的理解上，而且对在许多机械通气患者中遇到的重要问题也提供有用的实际解决方案。抛开它的亮点，必须要考虑到的是我们的研究是在20世纪80年代这样的背景下进行的。第一，像COPD、冠状动脉疾病和充血性心衰在药物治疗、急性和慢性管理处置上与当前临床实际上均有明显的不同。第二，除了当时在心肺领域有研究的专家外，对合并有COPD和左心疾病的情况下潜在有害的心肺交互作用，与现在相比，知之者甚少。第三，使用气管插管和机械通气在20世纪80年代是常规。如今，无创机械通气（NIV）已被优先地用于心源性肺水肿或AECOPD。因此，Lemaire教授的研究中，大部分患者从NIV中获益，这已经在年得到了公认。如果是已经插管的患者，他们将在拔管后从NIV中获益。通过上述机制的对立角度来看，NIV可改善COPD急性加重期间患者的心功能，特别是伴有左心疾病的患者。NIV增加胸腔内压，减轻低氧血症、高碳酸血症和呼吸功。第四，在20世纪80年代有创机械通气时通常给予深度镇静及肌松剂处理。而现行策略是主张浅镇静，带来的是机械通气时间的减少。这种方法是否也降低了脱机诱导肺水肿的发生仍然未知。最后，由于纳入的患者人数较少以及当时所用的评估心血管的技术不适用于详尽分析潜在的机制，还有若干问题在我们的研究中并不能回答。然而，该文章却引发了诸多临床研究，试图去分析这些潜在的机制，并创造出更新的无创技术去监测心源性的脱机失败以及确定使脱机能够成功的特效治疗。
从那以后，许多研究都证实脱机困难的患者，可表现出PAOP明显的升高，这已表明PAOP的升高是脱机失败的一个主要原因。而在没有左心问题的患者，PAOP升高是有限的。脱机期间左室充盈压大幅上升的发生是难以准确地量化的。在Jubran的研究中，有8例第一次SBT（T管）失败的患者，在试验末均出现PAOP值大于18mmHg，相反有11例完成SBT的患者中，在试验末其PAOP值均小于18mmHg。SBT相关的PAOP升高的发生率在两项研究中报告分别为74%和52%，这些研究均纳入了超过40例至少有一次SBT失败的患者。旨在分析脱机诱发心功能不全的潜在机制的研究Richard的研究纳入了12例否认冠状动脉疾病或左心疾病史的COPD患者，在SBT期间，行心肌铊-单光子发射CT检查并未发现提示左室心肌缺血的表现。所有患者，使用99Tc血管闪烁图检查测量左室射血分数，在SBT（T管）期间射血分数是下降的，且没有相应明显的左室局部室壁运动异常，其原因理论上是左室后负荷增加而不是左室收缩力的下降。既然在SBT期间动脉收缩压没有上升，那气道阻塞引起的胸腔内压明显下降则是左室后负荷增加的原因。近来多普勒超声心动图成像的发展已经使我们能在脱机期间更好地去评估心功能，它允许我们通过计算左室射血分数来评估其收缩功能，以及通过跨瓣膜流速（脉冲多普勒）和二尖瓣环速度（组织多普勒成像）来评估左心的舒张功能。左室充盈压可通过跨瓣膜流速的早（E）峰和晚（A）峰舒张速度比例（E/A）或甚至更好地通过早（E）峰和二尖瓣环舒张早期的峰速率（E’或Ea）比例（E/E’）来进行评估。使用这样的指标，几项研究已经证实，与脱机成功的患者对照，脱机失败的患者左室充盈压会上升。一些研究表明，这些指标和PAOP一样，只有一半脱机失败的患者出现升高。有趣的是，Ait-Oufella等人报告，即使是脱机成功的患者，通过超声心动图进行评估也发现其存在左室舒张功能异常，无论是否有左室或右室基础心功能不全。相比之下，在一系列例已成功脱机的患者中，Caile等人发现在SBT期间左室舒张功能异常的患者，大部份都存在左室基础收缩功能不全，作者们认为左室顺应性的下降或无症状心肌缺血的发生是出现这些异常的原因。Moschietto等人发现，在脱机成功组中，SBT期间E’（或Ea）上升，而在脱机失败组则没有发生改变。他们提出，不能提高SBT期间左室舒张率，是导致脱机失败的重要因素。值得注意的是，在脱机期间，许多心脏超声研究已经强调了左心舒张功能不全的发生，而不是左心收缩功能不全。旨在验证特定的方法来发现引起脱机失败的心脏原因的研究简单的参数，像呼吸频率或动脉血氧分压的改变无益于区别脱机失败是呼吸的原因还是心脏的原因。有几项研究在SBT期间估测左室充盈压及其改变的情况，而其它研究设法去评估急性肺水肿的发展。●理论上，评估左室充盈压的最佳方法是应用PAC测量PAOP。然而必须强调的是，在呼吸窘迫的患者中，难以确定PAOP准确值，特别是那些有内源性PEEP的患者。此外，SBT期间，脱机诱发静水肺水肿的诊断是通过PAOP上升大于18mmHg来确定的，PAC的应用可以通过右房和肺动脉压力的改变来提供有关右室活动的信息。同时也能提供自主呼吸试验期间有关全身氧耗/氧供的关系和它们改变的信息。在这方面，Jubran等人发现脱机失败的患者，混合静脉血氧饱和度（SvO2）下降，而脱机成功者则无类似情况发生。尽管在自主呼吸试验期间ScvO2的下降与拔管失败有关，是否单独测定ScvO2就能做出脱机诱导的左心功能不全的诊断仍不得而知。●左室充盈压的无创性评估已被提议作为PAC的替代方法。Lamia等人应用超声心动图验证了这一提议，在自主呼吸试验结束时升高的E/A，和/或E/Ea，可以识别那些因为肺水肿的急性发生而脱机失败的患者。自主呼吸试验诱导的肺水肿被定义为：由于不耐受自主呼吸，以至于在自主呼吸试验结束时PAOP大于18mmHg。单独应用E/A或E/Ea来诊断脱机诱发性肺水肿均不能达到可接受的准确度。然而，结合这两个指标却提供了一个更好的关于自主呼吸试验诱发肺水肿的评估。除了有助于脱机诱发的肺水肿的诊断，超声心动图还允许我们去探索引起脱机过程中急性左心功能不全的的潜在机制。可是，超声心动图是一项操作者依赖性的技术，需要长期的培训，且只能用于回声良好的患者。●其他研究者在自主呼吸试验前或期间检测BNP或NT-proBNP。这些肽类是由心肌细胞对心肌张力增加的反应而合成。因此，在左室充盈压升高的病例中，无论是左心收缩或舒张功能不全，都可以观察到循环中BNP和NT-proBNP水平明显升高。一些研究已经说明，无论是BNP和/或NT-proBNP和/或它们的改变，都可以用来识别由于心脏原因导致脱机失败的患者。理论上，在SBT期间，遵循BNP的变化比NT-proBNP的变化更合适，因为BNP的半衰期比NT-proBNP更短（大约20分钟vs.60-90分钟）。Mekontso-Dessap等人表明，在第一次SBT前获得的血浆BNP浓度就已较高的患者，继之而来的是脱机的失败。BNP达ng/ml是预测脱机失败的最佳临界值，总体诊断准确度达86%。然而，该研究中没有确定脱机失败的心脏原因。因此，SBT前高BNP浓度继而SBT失败的患者并不能证明SBT期间有肺水肿的发生。在这方面，这两组患者间SBT前和SBT结束时的血清BNP浓度无差别。SBT前，血浆BNP基础浓度升高可反映出患者的全身情况更严重，往往不能耐受SBT。必须要强调的是，在高龄、脓毒血症和肾功能不全的患者，即使没有左心功能不全，血浆BNP浓度也可升高。其他研究者发现，SBT诱发的血浆BNP浓度或血浆NT-proBNP的浓度变化（而非基线值）可以预测脱机失败。Grasso等人表明，SBT期间升高的血浆NT-proBNP浓度（而不是基线值）在预测COPD患者发生脱机诱导心功能不全时的准确性是可以接受的。Zapata等人评估了SBT期间BNP和NT-proBNP以及它们的改变对预测心源性脱机失败的价值。他们把心源性脱机失败定义为SBT期间PAOP升高大于18mmHg，或SBT诱导多普勒二尖瓣流入速度的改变（E/A；及多普勒组织超声心动图，DTE）提示左室充盈压的升高。他们发现：（1）这两种利钠肽可以预测心源性脱机失败，（2）SBT期间升高的利钠肽可以诊断心源性的脱机失败，具有可接受的准确度，（3）在心源性脱机失败的预测和诊断中，BNP优于NT-proBNP。在我们最近进行的一项研究中，研究对象为第一次SBT失败的患者，我们把伴有临床不耐受SBT的相关体征及在SBT结束时PAOP达18mmHg或更高定义脱机诱导的肺水肿。血浆BNP的基础值并不能区别该病例有和无脱机诱导的肺水肿。然而，在SBT期间血清BNP浓度升高大于12%，提示存在脱机诱导肺水肿的敏感性为76%，特异性为78%。与前面提及的研究中报道的结果有分歧，Ait-Oufella等人发现，在原有左心功能不全病史的患者即使SBT过程是成功的，其血清BNP也是明显大幅升高的。因此，有关利尿钠肽作用的文献出现了有分歧的结论，可能是由于各个研究之间用来诊断脱机诱发肺水肿的方法各不相同。在我看来，在脱机期间使用BNP和/或NT-proBNP和/或在SBT过程中二者的改变幅度来进行评估，使我们对急性心功能不全心存疑虑时，应该立刻对心脏进行进一步的评估（如：超声心动图），目的在于确定是否存在导致脱机失败的心脏原因。●诊断脱机诱导发肺水肿的另一方法就是在SBT期间（直接或间接）监测肺水肿的急性发展而不是去估算左室充盈压。—直接的方法是在SBT期间测量血管外肺水（EVLW）。血管外肺水可以通过经肺热稀释装置来获得。在近期的一项针对困难脱机的患者的研究中，Dres等表明血管外肺水上升了14%或更高，诊断脱机诱导性肺水肿的敏感性为67%，特异性为%。然而，这些方法毕竟还是有创的，因为在脱机期间它需要留置股动脉导管和中心静脉导管。—间接的方法是基于以下的假设的，它是由Anguel等提出。脱机诱发的肺水肿被假定为一种流体静力性肺水肿，因此伴随着低渗性液体从肺毛细血管腔内向肺间质转移。当转移出去的液体量足够大时，它可能导致血液浓缩。因此，流体静力性肺水肿的急性发展可以通过快速上升的血浆白蛋白或血红蛋白浓度而得以发现。在他们的研究中，Anguel等做出假设，脱机期间血液浓缩指标的快速上升是有助于脱机诱发肺水肿诊断的（脱机诱发肺水肿的定义为：患者有自主呼吸的不耐受和SBT结束时PAOP上升且大18mmHg），他们给连续两次SBT失败的患者放置PAC，即使这些患者没有明显的脱机失败的原因。其中24例患者在第三次SBT时表现出脱机诱导性肺水肿，PAOP上升的中间值为13-26mmHg。在脱机试验中，血浆白蛋白浓度上升大于6%，同时血红蛋白浓度上升大于6.5%，使得脱机诱导性肺水肿能够被发现的敏感性为87%，特异性为95%，如果仅有一项检验值升高达到上述幅度，则其敏感性为93%，特异性为77%。近期的文献确认了在SBT期间血液浓缩指标的升高对脱机诱发肺水肿的诊断是有价值的。该方法的主要优势是它易于评估，因为血液浓缩指标的基础值通常可在每日的血标本中获得。然而，该方法仅仅表明肺水肿的发生，并不能提供任何有关可能潜存机制的信息。因此，不得不运用超声心动图来确定引起脱机诱发心功能不全发生的可能潜在的机制。不同种类的药物，如利尿药、硝酸盐类和其它血管扩张剂可用于此目的。●在这种情况下使用利尿药的基本理论是为了减少推测的全心容量过负荷。在左室舒张末期容量（LVEDV）升高的患者中，经利尿剂治疗之后，LVEDV即使是小幅下降，也可以引起左室舒张末期压力（LVEDP）明显的下降。相反，在非左室扩大的患者中，即使是LVEDV的大幅下降，也不会引起LVEDP明显下降，因为左室舒张功能曲线是曲线型的。然而，在右室扩大和左室舒张末期容量较低的患者中，利尿治疗通过减少右室舒张末期容量来降低左室舒张末期压力，从而降低了双心室相互依赖的程度。在Lemaire的研究中，我们给所有脱机失败的患者使用了速尿。一周以后，体重平均下降了5kg。有8例患者重新置入了肺动脉导管，最后拔除了气管插管。在最后一次SBT期间，他们所有的PAOP（9土3mmHg）没有再进一步上升。这似乎是一些COPD伴右室增大的患者，利尿治疗导致左右心室交互作用现象减弱。而另一些患者，利尿治疗很可能是使得本来就增加的LVEDV减少的原因。在最近的一项随机对照多中心研究中，比较了两种脱机的策略。纳入了例患者，分成了以BNP为指导策略组和医师评估指导策略组。在BNP指导组，在BNP水平达pg/ml或更高时，则限制液体输入及应用速尿处理，持续到拔管后至少24小时。在对照组，医师并不知道BNP检查结果，所有的治疗包括利尿处理，均按照常规治疗，没有其它方案。以BNP为导向的液体管理策略联合利尿治疗，液体负平衡更明显，机械通气时间更短，特别是伴有左心功能不便的患者。从这个研究中得到的重要的信息就是：（1）在脱机期间，特别是对于那些原有左心功能不全的患者，以BNP为导向的液体管理策略是有益的，（2）在这种情况下，利尿剂的应用可能是关键的。然而，应该强调的是，该研究没有特别地阐明脱机诱发的肺水肿的诊断和治疗的问题。把液体限制策略和利尿剂用于机械通气期间BNP水平升高的患者，而不是用于有脱机诱发肺水肿表现的患者，这还未曾有过研究。因此，在我看来，该研究的提供的重要信息就是BNP水平在发现那些因液体过负荷而不适合计划脱机的患者是有用的。这和液体正平衡与机械通气时间延长有关这一观点是一致的。在发生脱机诱发的肺水肿时，硝酸盐类药物的使用是治疗上的又一选择。在这种情况下，硝酸盐类药物的三大药理特性：全身静脉的扩张导致中心血容量的减少，动脉系统扩张导致左心后负荷下降，及冠状动脉扩可以改善心肌的氧供。当脱机诱发的肺水肿与动脉收缩压大幅上升相关时，和/或当心肌缺血可疑为脱机失败的主要原因时，这些药理学特性使得硝酸盐类药物成为一个重要的治疗上的选择。Routsi等在12例脱机困难的COPD患者SBT失败过的程中给予了硝酸盐类药物治疗，很好地解释了硝酸盐类的治疗作用，当发生脱机失败，伴随而来是PAOP和动脉收缩压的大幅上升。在下一次SBT开始之际就给予静脉注射硝酸盐类药物，在SBT过程中PAOP和动脉收缩压均没有上升，大部份患者成功地拔除了气管插管。依诺昔酮，一种磷酸二脂酶抑制剂，对于因发生肺水肿而脱机失败的心外科术后的患者，也是一种不错的治疗选择。目前仍不清楚这正性肌力扩血管药物的益处是和它的正性肌力作用有关，还是和它的全身舒张血管和作用有关。●左西孟旦，属于钙离子增敏剂类药物，也是一种正性肌力扩血管药物。在10例由于发生急性肺水肿而经历脱机困难的COPD患者中，用左西孟旦和多巴酚丁胺进行了比较，在SBT期间，二者均能减少了PAOP上升的幅度，但左西孟旦效果更佳。在左西孟旦组SBT期间也可以观察到PAOP的涨幅更低，成倍下降，这表明与多巴酚丁胺相比，左西孟旦在脱机期间对心肌氧需的增加起到了正面的影响。值得注意的是在用药之前，左室的射血分数是正常的并在SBT期间没有发生改变。因此，在该研究中左西孟旦的有益作用不太可能与左室收缩功能的任何改善有关。左西孟旦通过减轻心肌的氧需以及通过肺动脉的扩张来降低右室后负荷，较多巴酚丁胺更能改善左室的舒张功能，这是相当合理的。在扩张性心肌病患者中，使用左西孟旦后导致患者从脱机失败转为成功，这也已有所报道。●依我看来，有过脱机诱发肺水肿经历的患者，给予多巴酚丁胺治疗有若干理由说明这并非明智之举。正如上面和其它地方所述，脱机失败包括左室前负荷、左室后负荷和左室舒张功能的改变，其中左室舒张功能的改变要超出左室收缩力的改变。而且，这种情况与儿茶酚胺水平的显著上升有关，这被认为是肺水肿发生的主要原因。在脱机期间，额外的儿茶酚胺负荷使临床状况恶化而不是改善。最后，Ouanes-Besbes主持的研究表明，在这种特定的情况下，多巴酚丁胺远没有左西孟旦这种神奇的药物的效果。尽管该研究纳入的患者人数较少，但它意义重大，因为它推翻了na?ve观点---所有可疑因左心功能不全而脱机失败的患者均应给予多巴酚丁胺治疗。当心源性脱机失败这一概念越来越深入人心时，这种做法在20世纪90年代相当普遍。幸好，更多的临床证据已经使这种做法发生了改变。可能是心脏超声的常规执行，发现了在这种情况下左心舒张功能不全比收缩功能不全更为常见，从而促进了这种做法的改变。不排除一些在药理学上相反的治疗（如：β-受体阻滞剂）对一些正在脱机的患者是有益的。还需要更深入的研究以便有助于识别从β-受体阻滞剂治疗中获益的患者。
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