小心，这些药物可能加重心衰选择哪些药物

导读：临床上，遇到心力衰竭病人要注意这些药物会加重心衰。

心力衰竭是指由于各种心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的一组临床综合征，无论是在门诊还是病房，内科医生都能经常碰到，由于心衰患者多为老年人，常合并有其他疾病，经常需要联合用药，那么我们就得小心这些药物可能会加重心衰。1.噻唑烷二酮类心衰的患者很多合并有糖尿病，需要降糖药物治疗，噻唑烷二酮类药物做为胰岛素增敏剂，以往认为它能降低血糖，改善血管内皮细胞功能等，可能对心衰患者有益，但随后的在人群中研究发现罗格列酮可以引起钠水潴留，不仅导致已有心衰患者的心衰加剧，而且促进新发心衰的发生，这些发现最终导致罗格列酮（文迪雅）在欧洲的退市，因此对于NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ的患者应当禁止使用，其实对于心衰合并有糖尿病的患者，降糖治疗完全有更好的选择。2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药物在老年患者中应有广泛，尤其是合并有骨关节炎，但非甾体类抗炎药物可以引起肾脏灌注和肾小球滤过率的下降，导致水钠潴溜的发生，加重心衰患者病情，罗非昔布就是因为有增加心血管事件的风险而最终退出市场，有心衰的患者应当尽量避免使用非甾体类抗炎药物。3．糖皮质激素与前面的机制一样，糖皮质激素也是通过增加钠的重吸收导致液体潴留，一般来说短期小剂量的使用是安全，但如果患者已有心力衰竭，而糖皮质激素又需要长期使用，那我们就需要权衡利弊了。4.抗真菌药物抗真菌药物包括多烯类抗生素、非烯类抗生素、咪唑类、三唑类、丙烯胺类等，这其中三唑类的伊曲康唑被认为有潜在致心衰的作用，在伊曲康唑的说明书中明确提到服用伊曲康唑的患者中有发生充血性心力衰竭的报道，对于患有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭病史患者的使用应权衡利弊，尤其是在与CCB类联合使用时，风险会进一步加大，关于其机制目前上不明确，因此个人认为可以小心使用，在使用过程中注意观察患者是否有出现充血性心衰的表现，如呼吸困难、下肢水肿等时，最好是停用该类药物，如有必要改用其他抗真菌药物。5．抗心律失常药物抗心律失常药物中的普罗帕酮、美西律等一些药物可能导致心衰的加重，尤其是普罗帕酮，对于严重的心力衰竭的患者，该药物的是禁止使用，对于心衰的稳定期也应当慎重使用，最近这两年上市的用于房颤和房扑转律的药物决奈达隆，也会导致心衰的恶化，其禁忌症就包括失代偿的心衰。6.其他以上都是临床中常用的可能加重心衰的药物，还有一些专科用药也有加重心衰的风险，如抗肿瘤药物顺铂、紫杉醇，抗痉挛的药物卡马西平等等，这些药物因为日常临床工作中使用较少，关于其加重心衰的机制在这里就不提及，如果有兴趣的可以自己查阅相关书籍。

首先，我们从心衰的发病机理上来说明哪些药物能改善预后，哪些药物能减轻症状，哪些药物能减少复发。

人们认识心衰经历了三个时期，产生了3种学说，这3种学说不是截然分开的，是相互关联的，全面阐释了心衰的病理生理变化。

一、心肾机制：该机制认为心衰时，心脏的主要病变在于心室不能充分排除和受纳充足的血液，导致心血管容量增多，压力升高，最终出现体循环和肺循环淤血和水肿。发生的根本原因在于心脏收缩功能下降，血容量增加，针对这一学说，发明了药物洋地黄和利尿剂。洋地黄类药物可抑制心肌细胞上的钠-钾-ATP酶活性，促使钙离子内流增多，使心肌收缩力增强，增加心脏射血及排血量，减轻心脏充盈压力，同时还能增加肾脏排钠、排水。而利尿剂排水、排钠作用强大，消除水肿立竿见影，因此利尿剂被认为是治疗心衰的一场革命，具有划时代的意义。

但是洋地黄不能有效消除水肿，不能降低心衰复发和病死率，利尿剂也不能降低病死率，不能提高患者的活动耐量。

二、心脏-周围循环机制：该机制认为心衰时不仅有心脏本身的病变，还存在血液动力学紊乱，表现为血容量增加，而且有血液的重新分布，动静脉的异常收缩，心脏的前后负荷增加，而容量和压力的增加，反过来又加重心衰，在这个阶段，人们认识到心衰是一种慢性疾病，伴随终身，根据这种机制研究出了动脉、静脉扩张剂，例如扩张动脉又能扩张静脉的硝普钠、扩张动脉的酚妥拉明、乌拉地尔、钙离子通道拮抗剂等；扩张静脉的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯等；上述药物可减轻前负荷或后负荷，减轻心脏负担，产生有益的血液动力学效应，还可以改善运动耐量和提高生存率，部分药物长期应用可改善预后。

由于洋地黄类药物治疗量与中毒剂量十分接近，限制了洋地黄的应用，人们又研究了非洋地黄类正性肌力药，心肌收缩效力等同于洋地黄，安全剂量范围大，主要药物如多巴酚丁胺、米力农、氨力农，前者主要是兴奋β受体，后者主要是抑制磷酸二酯酶，它们除了增加心肌收缩力之外，还可以扩张周围血管，临床观察及研究表明，短期应用可以改善血流动力学、减轻症状，但是长期应用的益处不能肯定。个别患者会发生严重心律失常，所以对于慢性心衰患者不主张长期应用。

三、神经-体液机制：该机制认为心衰时不仅有血液动力学紊乱，而且存在神经-内分泌系统的激活，首先交感神经系统激活，血中儿茶酚胺类物质增多，可使心率加快，心肌收缩力增强，周围血管阻力增加，从而代偿性的使心输出量增加，导致血压升高，心脏阻力增加，但是心率增快和心肌收缩力增加使心肌耗氧量增加，长时间的血管收缩影响组织器官的血液灌注，加重缺血、缺氧；过度代偿使的心肌细胞膜上β受体密度和数量减少，使心肌对儿茶酚胺的敏感性下降，还有儿茶酚胺过多本身造成心肌损害，所以适量的代偿有益于心脏，但是长期过度代偿产生的副反应远远超过有利的作用，加重心功能不全。根据这一机理，人们开始应用β受体阻滞剂治疗心衰，β受体阻滞剂降低心率，拮抗儿茶酚胺的毒性作用，使心肌细胞β受体上调，减少心肌耗氧量，改善心室舒张功能，从而改善冠状动脉灌注与供给，常用的药物如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活：该机制认为心衰时RAAS被激活，使血管紧张素增高，血管收缩，血液容量自我调控降低，出现水钠潴留，RAAS激活增加心肌耗氧量，减少了组织器官的灌注，同时肾素的活性增强还可导致心肌肥厚、心律失常、血管紧张素Ⅱ生成增多，导致血管收缩痉挛，针对这一机制，人们应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），抑制该系统的激活，ACEI常用的药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利等，ARB常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

根据心衰的发生机理，合理地使用以下药物可以减少心衰的复发，分述如下：

（一）利尿剂：恰当合理使用利尿剂是有效治疗心衰的基础；利尿剂可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、水肿和体重，并改善心脏功能和运动耐量，如利尿剂使用不当可造成液体潴留，会降低ACEI的治疗效果，增加β受体阻滞剂的副作用，另一方面会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的几率。

常用的制剂如呋塞米或托拉塞米、托伐普坦，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5~1.0kg为宜，一旦症状缓解，病情控制，即以最小有效剂量长期维持。

（二）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于所有心衰患者，建议长期终身服用。除非存在下列情况不能使用：1.高度过敏，发生过喉头水肿，2.严重的肾功能衰竭，3.妊娠妇女。

有下列情况之一时慎用：1.双侧肾动脉狭窄；2.血肌酐＞.2umol/L，血钾＞5.5mmol/L；3.低血压：收缩压＜90mmHg，4.左心室流出道梗阻性病变：主动脉瓣膜狭窄，肥厚性梗阻性心肌病。

从小剂量开始，逐渐增加，根据血压、心率、血钾及肾功能调整剂量，剂量应根据每个人的反应和耐受性，掌握一个合适的剂量，建议长期或终生服药，是治疗心衰的基石和首选药物。

ACEI常见的副作用是咳嗽、血管性水肿，低血压；

ARB常见的副作用是低血压、肾功能不全、高血钾。

（三）β受体阻滞剂：适用于慢性心衰，心功能在Ⅱ-Ⅲ，建议长期或终身服用。禁忌症有：1.Ⅱ度及以上房室传导阻滞；2.活动性哮喘；3.反应性呼吸道疾病；4.不能耐受药物副作用。

最有益的方面：连续服用3个月以上，可以改善心功能，提高左室射血分数，提高运动耐量，连续服用6-12个月以上，能减轻代偿性的心肌肥厚，减轻心脏质量，使扩大的心脏缩小，恢复到正常形态；还可以逆转或减轻心肌重构或重塑。这是β受体阻滞剂最重要的生物学效应，是其他药物不能替代的，是医学打破传统观念的标志性事件。

建议选择β1受体阻滞剂，例如：比索洛尔、琥珀酸美托洛尔，非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛。

从小剂量开始应用，每隔2-4个月评估是否增加剂量，因为开始应用时β受体阻滞剂会抑制心肌收缩力，可能诱发或加重心衰。β受体阻滞剂发挥抗心衰的生物学效应较慢，需2-3个月才能发挥有益作用。评估β受体阻滞剂是否有效的常用指标是静息续心率，一般维持心率在55-60次/分，根据这个心率调整β受体阻滞剂的剂量。

（四）醛固酮受体拮抗剂：1.适用于心功能Ⅱ-Ⅳ级的患者；2.已经使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂，症状未改善者；3.心肌梗塞后发生心功能不全者，有糖尿病的心功能不全者。

常用的药物有螺内酯（安体舒通），依普利酮；从小剂量开始，1周左右调整剂量，逐渐增加到有效剂量，不主张用大剂量。例如螺内酯用到20mg/日即可。

心衰时，心室腔醛固酮生成增多，活性增强，心衰越严重，醛固酮生成越多，醛固酮促进心肌纤维增生，加强血管紧张素Ⅱ的作用，加速心肌的重构。长期应用ACEI和ARB会出现“醛固酮逃逸现象”加用螺内酯可抑制醛固酮的生成与活性，减轻心肌重构。

禁忌症：1.血钾＞5.0mmol/L；2.肌酐≥umol/L，eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2。

注意事项：尽量避免与非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂合用，例如布洛芬、对乙酰氨基酚等。

男性长期服用螺内酯会引起男性乳腺增生症，无需治疗，停药后会慢慢消失。

（五）肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：适应症：1.适用于ACEI的所有适应症；2.对ACEI不能耐受者，可选用ARB；3.经用利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂后，症状改善不明显，建议用ARB替代ACEI；4.ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联用者，不能耐受ACEI的副作用，可用ARB替代ACEI。

一般从小剂量开始应用，每周评估病情决定是否增加剂量，逐渐增加到靶目标剂量或患者可以耐受的剂量，长期或终身服用。

心衰时，血管紧张素受体Ⅱ激活，引起血管收缩，水钠潴留，组织增生，胶原沉积，促进细胞凋亡和坏死，ARB可阻断血管紧张素受体Ⅱ与其受体Ⅰ结合，从而改善或抑制上述不良反应。

副作用：1.低血压；2.肾功能不全；3.高钾血症；4.血管神经性水肿。

（六）地高辛：适应症：1.已经应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，症状没有改善者；2.心衰同时伴有快速心室率的房颤患者；3.轻、中、重度心衰，症状明显者；已经服用地高辛者不主张突然停药，否则加重血液动力学紊乱。

一般用维持量，例如地高辛0.-0.25mg/d；控制快速性房颤的心室率可用到0.-0.5mg/d，但需预防地高辛中毒，特别是老年人或者肾功能不全者，怀疑地高辛过量可化验血药浓度。

地高辛主要是通过降低神经内分泌系统的活性，抑制心肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，增强心肌收缩力，从而发挥治疗心衰的作用。

（七）伊伐布雷定：适应症：1.适用于窦性心律的心衰；2.适用于应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，症状持续存在，心率仍然大于70次/分者；3.不能耐受β受体阻滞剂的副反应，心率≥70次/分，仍有心衰症状者。

一般以2.5mg，每日两次为起始剂量，根据心率调整剂量，最大剂量7.5mg，每日两次，心率控制为55-60次/分为宜。

该药是一种新的控制窦性心律的药物，主要是通过抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。同时还可以增加冠脉血流，改善心肌缺血。

副作用：1.心动过缓；2.光幻觉，视力模糊；3.心悸；4.胃肠道反应。

综上所述，对于一个反复发作的心衰患者，合理用药控制复发至关重要。由于心衰是心血管疾病发展的最严重阶段，是多种病因共同作用的结果，所以联合用药、长期规范化的治疗是防止复发的根本措施。根据循证医学和临床观察，ACEI和β受体阻滞剂联合可产生协同和相加的有益作用，可以使死亡率进一步降低，防止心衰复发，可以用“黄金搭档”来形容两药的联合，有合适的适应症应尽早合用，从小剂量开始，定期评估病情，逐步、交替递增剂量，分别达到两药的目标剂量或最大耐受剂量。如果症状改善不明显，在上述ACEI和β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步降低心衰复发，进一步降低慢性心衰病死率，三药合用生物学效应会锦上添花，可称之为“金三角”。如果对ACEI不能耐受可换成ARB。但是ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂合用容易引起高钾血症，为防止此并发症，同时又能减轻水钠潴留，可加用排钾利尿剂；上述药物联合应用经过临床的验证，使心衰患者的复发率和再入院率明显降低，成为治疗慢性心衰的基础用药。

同时应让患者了解以下知识，有助于心衰的控制：1.懂得心衰的基本症状和体征，心衰加重的临床表现，如活动后气急加重、水肿复发或加重、腹胀、体重增加、疲劳加重、日常活动能力受限、心率加快、夜间不能平卧、尿量减少、食欲不振等。2.掌握病情变化时自我调整药物的方法：①出现心衰加重时，应增加利尿剂剂量；②根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI和ARB、利尿剂的剂量，或及时向医生请教。通过上述措施使心衰得到有效控制。