慢性右心衰竭治疗的药物选择

由于右心室心肌收缩力减弱或右心室负荷增加，或者心肌缺血引起的慢性右心室衰竭是目前临床上比较棘手的治疗难题。医院孙宝贵院长表示，治疗慢性右心衰竭主要是针对原发病的治疗，特别是肺动脉高压。目前慢性右心衰竭药物的选择有血管活性药物和选择性的肺血管扩张剂药物。

1、血管活性药物：

（1）硝酸酯类药物和硝普钠：通过扩张静脉和动脉，可以减轻心脏的前后负荷，尤其适用于左心收缩或舒张功能不全发展导致的右心衰患者。肺动脉高压合并右心衰的患者，这两类药物不能选择性的扩张肺动脉，反而因为降低动脉血压加重右心的缺血缺氧，增加肺动脉阻力，加快患者的死亡，应避免使用。

（2）多巴酚丁胺和多巴胺：是治疗重度右心功能衰竭的首选药物。多巴酚丁胺主要是增强心肌收缩力，增加心输出量，不影响心脏前负荷，对心率影响小；小剂量多巴胺可以扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量，中等剂量多巴胺可以起到正性肌力药物，随剂量增加还可以收缩动脉，提高血压，因此对于血压偏低患者首选多巴胺，用法：开始2μg/（kg?min），可逐渐加量至8μg/（kg?min）左右。

（3）ACEI与β受体阻滞剂：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分数，减少右心室舒张末容量，减轻右心室充盈压；β受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔能改善右心室功能。肺动脉高压导致的右心衰患者，ACEI不能增加患者的运动耐量和改善血流动力学，反而可能因血压下降而使病情恶化；β受体阻滞剂亦会使患者的运动耐量和改善血流动力学恶化。

2、选择性的肺血管扩张剂：

（1）钙离子拮抗剂。对没有进行急性血管扩张药物试验的患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者禁忌应用钙离子拮抗剂；对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用，经急性血管扩张药物试验评价后再决定是否应用。

（2）钙拮抗剂治疗仅限于血管扩张反应敏感患者。血管扩张反应阳性者，钙拮抗剂也未必有效。

（3）开始应用从小剂量开始，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。

（4）应用1年还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。

（5）应用钙通道阻滞剂、ACEI、硝酸酯类注意不良反应：通气/灌注失调加重，增加肺内右向左分流、矛盾性肺动脉压升高、诱发严重心力衰竭或肺水肿、猝死、降低右心室充盈压等。

孙宝贵院长表示，右心衰竭临床主要表现出右心室排出量降低，右室舒张末压或右房压异常升高，可继发于左心衰竭，也可能是先天性心脏病、特发性肺动脉高压等病因造成，针对原发病的治疗，去除右心衰竭诱因是关键。

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