CHC2016当化疗患者出现心功能

在前天的中国心脏大会“肿瘤心脏病学”专场，来自美国洛杉矶的蔡理英医生以一个病例破题，讲述了化疗期间及结束后心功能监测的话题。

蔡理英医生

一名61岁女性Her2+乳腺癌患者，接受曲妥珠单抗治疗后出现气短症状，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）下降到40%-45%。患者有房间隔缺损史。肿瘤科医生希望继续曲妥珠单抗治疗1年、酌情使用帕妥珠单抗，并在化疗前进行放射治疗。下一步如何监测？应给肿瘤科医生什么建议？

由此，蔡医生开始讨论肿瘤患者化疗期间心功能监测、特别是影像学技术和生物标志物的作用。她指出，传统二维超声心动图的局限在于对LVEF微小变化的检测不敏感，对左室腔隙容积的评估基于目测而不是具体测量，对心尖的观察较欠缺，对局部室壁运动异常的观察不够细致，并且容易受心脏容量负荷的影响。另外，一些乳腺癌术后患者植入假体，影响超声窗口的设置。近年来出现的三维超声因其准确、重复性好越来越受欢迎。此外，因为左心室有16个节段（segments），如果连续2个节段看不清楚，就需要加对比剂增强的超声，对比剂超声对LVEF的测量和左室局部运动异常的观察都更准确。

蔡医生介绍，早先肿瘤科医生曾因其结果重复性好而喜欢选用MUGA（多次吸收闸门控测），但MUGA仅能提供单一的LVEF信息，并且有辐射，近年来已较少用于化疗期间的心脏监测。

因为上述限制，越来越多心脏科和肿瘤科医生选择心脏核磁，核磁检查成为评估心室容积和LVEF的参照标准，特别是当怀疑超声检查的准确性、或超声检查后考虑建议中断化疗而需要更准确审慎的信息时。其缺点是应用不够普遍、价格较高、全套检查耗时较长。

蔡医生还阐述了心肌应变（strain）超声测量的优缺点，心肌应变测量能较早发现潜在的心肌毒性并提示预后，可用于其他检查得出模棱两可结果时的确认。但它也存在一些局限，例如对超声影像的质量要求非常高，也会受心脏负荷情况的影响，并且不同公司和软件得出的数值差异较大。

生物标记物中最常用的是肌钙蛋白和脑钠肽（BNP），化疗患者出现肌钙蛋白水平升高是早期发现心脏毒性的敏感指标，研究提示化疗后早期出现肌钙蛋白阳性与随访期间出现LVEF降低存在显著相关。BNP更多提示心脏灌注压升高，而在早期发现化疗相关左室功能不全（CRLVD）方面价值有限。

在总结部分，蔡医生指出，CRLVD可分为两型，一型特点为永久性心脏损害、并与药物累积剂量密切相关，代表药物包括多柔比星、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌等；二型特点为病变可逆、并且与药物剂量无关，相关药物包括曲妥珠单抗、拉帕替尼、帕妥珠单抗、伊马替尼、索拉非尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗、bortezomib等。

在启动可能引发一型心脏毒性的化疗药物之前，应常规检测LVEF、心肌应变和肌钙蛋白，如果LVEF小于53%、整体纵向应变（GLS）低于正常值低限、肌钙蛋白阳性，则要请心脏科会诊；如果LVEF大于53%、GLS高于正常低限、肌钙蛋白阴性，则要在化疗结束时及其后6个月随访检查。药物累积剂量超过mg/m2（或其当量），建议每增加50mg/m2，即重复上述三个指标检查。

对于二型心脏毒性药物如曲妥珠单抗，启动前如果LVEF小于53%、GLS低于正常低限、肌钙蛋白阳性，则要请心脏科会诊；对LVEF大于53%、GLS高于正常低限、肌钙蛋白阴性，在治疗期间每3个月随访检查，如果发现LVEF下降超过10%，则可肯定心脏毒性的存在；下降不足10%，再看GLS，如果较基线下降超过15%，应考虑亚临床左室功能不全。每个疗程结束后都要评估肌钙蛋白，任何一次出现阳性都应及时请心内科会诊，阴性者在化疗结束后至少2年内每6个月复查超声。

蔡医生最后总结医院的曲妥珠单抗化疗心脏监测方案：

1）基线EF

2）化疗期间每3个月测量EF，直到化疗结束

3）曲妥珠单抗作为辅助治疗，停药后至少2年内每6个月做一次EF

如果EF绝对值较基线下降超过16%，或EF低于正常值且较治疗前下降超过10%。则中断治疗。

停药后每4周重复检测EF，如果4-8周内EF恢复正常或下降不足15%，可考虑重新使用；如果8周后仍未恢复，考虑永久停药。

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