BNP和NTproBNP的恩怨情仇

BNP和NT-proBNP均是诊断心力衰竭的重要指标，这两个物质有什么历史渊源？由于BNP是最早发现并被应用于临床，我们先从BNP谈起。

年，日本学者TetsujiSudoh首次从猪脑内分离得到一种具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，因为是从猪脑当中分离的，所以乳名叫脑钠肽。这个发现发表在大名鼎鼎的Nature杂志上。猪们很兴奋，但好景不长，年Mukoyama等发现实际上BNP在很多脏器都可以分泌，而主要其实是由心室分泌。

随后10年，BNP一直是生物学界研究的热点。其名称繁多，脑钠肽、脑钠素、脑利尿钠肽、脑利钠肽、Ｂ型钠利尿肽、Ｂ型钠尿肽、Ｂ型促尿钠排泄肽、Ｂ钠尿肽，但最正规的命名应该是-----Ｂ型利钠肽（BNP）。

BNP的主要分泌部位在心室，当心室容量负荷或压力负荷增加时，首先分泌pre-proBNP，随后形成proBNP，proBNP在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）。因此测定血液中BNP或NT-proBNP水平可对心衰进行诊断和危险评估。

BNP的代谢途径和NT-proBNP有着很大的不同，BNP主要在肺、肾脏经内切酶降解或大血管内受体清除，而NT-proBNP主要经肾脏排泄。

正如肌钙蛋白I和肌钙蛋白T那场旷日持久的大争论一样，以博适（Biosite）公司为代表的BNP检测阵营和以和罗氏（Roche）公司为代表NT-proBNP检测阵营近几年也是擦枪走火，是非不断。

BNP和NT-proBNP的检测历史

年11月美国Biosite公司BNP检测方法得到美国FDA的批准并申请专利，Biosite的专利保护的很好，可以说在年到年之间基本是Biosite公司的BNP独步天下的时代。BNP的检测意义得到几乎所有大型随机对照试验（RCT）的认可。

最早在年ESC心力衰竭指南，美国年ACC/AHA心力衰竭指南，直至目前欧美最新版本心衰指南都推荐将血液BNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。

年11月瑞士Roche公司ElecsysNT-proBNP得到美国FDA的批准并上市。年之后基于众多RCT研究的证据，欧美各版心衰指南开始推荐NT-proBNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。

心衰标志物检测市场是一块巨大的蛋糕，有商业利益就必然有竞争，有竞争就难免相互排斥。但总而言之，两者各有千秋。

说你长的高，好！你有希望如姚明，叱咤篮坛；说你长的矮，好！你有希望如郭敬明，笑傲文坛娱圈。总之，兄弟你前途无量。

到底高好还是矮好？优点有时候从另外一个角度看可以变成缺点。说你长的高，惨！你有可能是巨人症；说你长的矮，惨！你有可能是侏儒症。

BNP和NT-proBNP的比较

BNP

NT-proBNP

来源

由proBNP裂解而来

由proBNP裂解而来

氨基酸数量

32

76

分子量

3.5KD

8.5KD

生物学活性

利尿、扩血管、抑制RASS

无生物学作用

主要清除机制

在肺、肾脏经内切酶降解或受体清除

经肾脏排出

半衰期

20min

min

年龄增长影响

+

++++

受肾功能影响

+

++++

受性别、体重等影响

+

++

体内浓度

低

高

体外稳定性

差，常温保存半天

好，常温可保存7天

试管要求

需抗凝剂，非硅化玻璃试管

无要求

BNP和NT-proBNP均是由proBNP裂解而来，二者有很多不同点。不同角度就有不同的解读，优点有时从另一角度看可以变成缺点。

首先从半衰期来看，BNP是22分钟，而NT-proBNP是分钟，BNP通常反映的是当前的心血管事件，而NT-proBNP很有可能反映的是近2小时之前的心血管事件，更长的半衰期似乎意味着更长的检测窗口，不易漏诊心衰，但却不能即时快速判定心衰的治疗效果和目前真实的心衰病情。

NT-proBNP血液浓度比BNP更高，更易检测。其体外稳定性也相对较好。

BNP的代谢途径和NT-proBNP有着很大的不同，由于BNP主要是通过受体清除，而NT-proBNP是通过肾代谢途径清除，在心衰伴随肾衰或者肾衰伴随心衰的患者中（大约在心衰患者中占30%左右），NT-proBNP的清除率下降，NT-proBNP在体内积聚升高，因此需采取更高的检测值作为心衰的判断标准。

BNP和NT-proBNP的cutoff值有很大区别，BNP公认的有临床诊断价值的cutoff值是pg/ml，筛查时可以适当降低，而NT-proBNP因为受年龄、性别、肾脏影响，所以男人与女人，老人与孩子在这个指标上的cutoff值都不同，在临床上应用相对受个体自身影响较大。

BNP/NT-proBNP与急性心衰

BNP/NT-proBNP在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可。

总体上说BNP/NT-proBNP指标在急性心衰中的临床价值要大于慢性心衰的临床价值；在急性心衰中排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度。

在急性心衰中BNP/NT-proBNP目前采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略，其排除截点比诊断截点更为可靠。

BNP的排除截点为＜pg/ml。

NT-proBNP的排除截点为＜pg/ml。

即如果BNP/NT-proBNP小于排除截点，其急性心衰的可能性是很小的。

BNP的诊断截点为≥pg/ml。

NT-proBNP的诊断截点为≥pg/ml（＜50岁），≥pg/ml（50－75岁），≥pg/ml（75岁）。

需要注意的是在急性心衰诊断中BNP/NT-proBNP诊断截点应结合临床表现和其它实验室检查综合判定。

BNP/NT-proBNP与慢性心衰

BNP/NT-proBNP指标在慢性心衰诊断和预后的评估有一定价值。

（1）BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的排除截点

在慢性心衰中BNP/NT-proBNP同样采用排除截点和诊断截点的双截点诊断策略。

即如果BNP/NT-proBNP小于排除截点，其慢性心衰的可能性很小。

（2）BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的诊断截点

很遗憾，诊断慢性心力衰竭的BNP/NT-proBNP截点难以确定。

这是因为慢性心力衰竭患者的BNP/NT-proBNP水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有BNP/NT-proBNP不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。

临床应结合病史、临床表现和其他检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。

（3）BNP/NT-proBNP对慢性心力衰竭预后评估作用

BNP/NT-proBNP是心力衰竭患者死亡和再次入院的独立危险因素。患者入院即检测BNP/NT-proBNP有助于远期风险的评估。任何时间单次测定的BNP/NT-proBNP均有助于危险分层。重复测定会提供更多的预后信息。BNP/NT-proBNP的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、Ｃ－反应蛋白等。

（4）BNP/NT-proBNP与NYHA心功能分级

慢性心力衰竭患者BNP/NT-proBNP水平增高的程度与NYHA心功能分级和二维超声左心室射血分数（LVEF）存在相关性：心功能分级越高、LVEF越低，BNP/NT-proBNP增高越显著。

以下是BNP/NT-proBNP在急慢性心衰中的诊断流程图，眼尖的朋友可以看到如果顺着灰色诊断路径可以省去2处超声心动图的费用。

BNP/NT-proBNP与冠心病

冠心病心肌缺血可引起BNP/NT-proBNP的升高，主要的机制有心肌缺血缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉，而心肌缺血缺氧本身也能刺激BNP/NT-proBNP的产生。

其他因素还包括心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。因此在急性冠脉综合征（ACS）和慢性稳定性冠心病中都会不同程度引起BNP/NT-proBNP的升高。

对于ACS其主要临床意义在于协助ACS引起心衰的诊断，而对于慢性稳定性冠心病其主要临床意义在于预测远期死亡风险。

肾功能不全

这个重要问题在相关的专家共识中并未提及。笔者曾见到过一个麻醉科主任因为对NT-proBNP认识不足，硬是把一个慢肾NT-proBNPpg/ml的患者从手术台上赶下来，至今还没做手术。

众多的研究均表明在BNP/NT-proBNP中，肾功能不全对NT-proBNP的影响要大于BNP，这是由于NT-proBNP主要在肾脏清除，而BNP主要在外周循环清除。

所以我们在应用BNP/NT-proBNP指标尤其是NT-proBNP时，仍要注意以下几个方面的问题。

1.尽管NT-proBNP设定年龄分层截点校正了随年龄增长而肾功能下降的问题，但并没有考虑到其它病因如糖尿病、高血压病对肾功能的影响。虽然这些患者不一定都会发展到糖尿病肾病、高血压肾损害的阶段，但这些疾病对肾功能的影响是独立于年龄因素之外的且不可忽略。

2.在慢性肾功能不全中，基于GFR指标与NT-proBNP值之间的研究未能得出一个可为临床采纳的校正公式或截点，这使得在慢性肾功能不全患者中NT-proBNP指标解读较为困难，临床价值也打了折扣。

3.在临床中心衰与肾衰通常同时存在，互为因果。心肾综合征分5型：

I型急性心功能损伤引起急性肾功能损伤；

II型慢性心功能损伤引起慢性肾功能损伤；

III型急性肾功能损伤引起急性心功能损伤；

IV型慢性肾功能损伤引起慢性心功能损伤；

V型急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。

既然无论在急慢性心衰中，肾衰的出现总是如影随形，那么使用受肾功能影响如此显著的指标评定心衰，不能不说是个硬伤。

文章：心血管时间

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