进展丨房颤合并心衰治疗导管消融CRT

心力衰竭和房颤是21世纪心血管病领域的两大新流行病，也是常见的临床现象。此两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响、彼此促进，形成恶性循环，心衰程度越重，则房颤发病率越高。下面简要概述房颤合并心衰患者的治疗措施，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？

一

流行病学及作用机制房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切联系。近年研究显示，心功能Ⅰ级患者房颤发生率为5%，心功能Ⅱ~Ⅲ级患者房颤发生率为10%~25%，而心功能Ⅳ级患者房颤发生率则高达50%。HFSIS研究纳入例心衰住院患者，33.2%合并房颤，其中44.1%为阵发性房颤，41.3%为慢性房颤，连续4年随访。结果显示，心衰住院患者合并慢性房颤，预后更差。

基于房颤与心衰的发病机制，对这类患者的治疗，该如何选择，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？

二

导管消融

1.CASTLE研究

该研究纳入例心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级，左室射血分数≤35%，并有除颤器植入的患者，分为消融组（n=）或药物治疗组（n=），主要终点为任何原因的死亡或心力衰竭恶化住院，以有症状阵发性或持续性房颤、射血分数下降的心衰患者死亡及心衰住院为硬终点。

结果显示，对房颤合并心衰患者，对比药物治疗，导管消融显著降低全因死亡率及心力衰竭恶化住院率。

亚组分析显示，LVEF与一级终点显著相关，相较于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于导管消融的可能性更小。

图1.主要及次要终点。

2.荟萃分析

荟萃纳入7项研究涵盖例患者，分析在房颤合并射血分数降低的心衰患者中，导管消融与常规药物治疗的对比效果。

分析显示，对此类患者，导管消融使全因死亡率降低50%，并改善LVEF、生活质量及功能，并且不增加并发症。

图2.导管消融及常规治疗主要终点的MH比值对比。

图3.导管消融及常规治疗次要终点的MH比值对比。

图4.导管消融及常规治疗全因死亡及房颤复发的对比。

该研究得出结论，药物不能完全控制节律，副作用抵消其益处；导管消融是所有治疗策略中维持窦律的最好方法。

3.PABA-CHF研究：导管消融vs.房室结改良+双室起搏

PABA-CHF研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，纳入81例症状性、药物治疗无效的房颤且心功能Ⅱ~Ⅲ级、射血分数≤40%的患者，随机分为导管消融组或房室结改良组。

结果显示，在LVEF≤40%的心衰伴房颤患者中，导管消融较房室结改良+双室起搏，在形态、功能及生活质量方面改善更为显著。导管消融使更多房颤患者免除房颤及药物治疗。

三

系浦系统起搏

1.HOT-CRT

该研究评估具有CRT适应证的患者中，HOT-CRT再同步化心脏电活动的可行性和有效性，以及HOT-CRT的临床和超声反应率。

结果显示，HOT-CRT能够改善心脏电活动的再同步。对于需要CRT的终末期心衰患者，HOT-CRT可能改善超声心动参数和临床预后。

2.希浦系统起搏

希浦系统起搏方式包括单独希氏束起搏、左束支区域起搏（LBBp）、希氏束起搏/LBBp与左室电极进行融合起搏、希氏束起搏/LBBp+双室起搏。对于不同类型的心衰患者，其器械选择不同，如下图所示。

四

房颤合并心衰处理流程房颤合并心衰的处理流程，如下图所示。

来源

汤宝鹏.房颤合并心力衰竭：消融、CRT/房室结改良、HIS/LBBP.长城会.