心对话丨聚焦患者特征,个体化制定房颤抗凝

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路亚枫：房颤合并冠心病患者的抗凝治疗策略

一、房颤合并冠心病抗栓治疗进展PIONEERAF-PCI是一项利伐沙班针对房颤患者PCI术后抗栓策略的前瞻性临床研究，纳入接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性非瓣膜性房颤（NVAF）患者，治疗分为三组，即利伐沙班15mgod+一种抗血小板药物；利伐沙班2.5mgbid联合DAPT，后续转为利伐沙班15mgod+阿司匹林；对照组应用传统三联治疗（华法林+DAPT）。结果显示，利伐沙班+单一抗血小板药物较传统治疗显著降低出血风险，同时治疗疗效相当。RE-DUALPCI研究共纳入了例行PCI的成年NVAF患者；随机分配到mg或mg达比加群（每日2次）+氯吡格雷/替格瑞洛双联治疗组，或传统三联治疗，随访1个月。主要终点是ISTH大出血或临床相关非大出血。结果显示，与华法林三联疗法相比，达比加群mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低48%；达比加群mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低28%。AUGUSTUS研究纳入例房颤患者，随机分入阿哌沙班或华法林组，再分别给予阿司匹林或安慰剂治疗，旨在对比阿哌沙班与华法林以及P2Y12单抗与DAPT治疗的安全性。随访周期为6个月，主要终点是大出血或临床相关的非大出血事件，次要终点为死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓形成、紧急血运重建和再住院构成的复合终点。结果显示，6个月时，阿哌沙班组主要终点事件显著低于华法林组，达到预设的非劣效和优效。阿司匹林组主要终点事件显著高于安慰剂组。同时，传统三联治疗组出血发生率最高（18.7%)，阿哌沙班+P2Y12的双联治疗组出血发生率最低(7.3%)，绝对风险降低11.4%。年AHA/ACC/HRS房颤指南更新指出，房颤合并急性冠脉综合征（ACS）时，行PCI术的高卒中风险房颤患者，使用双联抗栓治疗较三联抗栓治疗能有效降低出血风险，如果给予三联抗栓治疗，建议4~6周转换为双联抗栓治疗。二、直接口服抗凝药（DOACs）在动脉血栓领域的探索心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积。血管、凝血因子、血小板为血栓的三要素，而凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成和诱导血小板活化，从而导致血栓形成。Xa因子抑制剂能够阻断凝血酶的形成，从而减少血小板的活化和聚集，意味着相对平稳、缓和及稳定的抑制凝血过程。三、DOACs在冠脉保护上的差异及机制探讨1、DOACs冠脉风险的差异发表于《新英格兰医学杂志》的两项国际多中心II期研究RE-LY以及RE-MEDY研究提示，使用达比加群过程中应