她是护士长，也更明白医学的残酷和有限，比谁理解的都透彻。
整理丨陈年老刘
来源丨医学界儿科频道、人民日报、看看新闻
郭医院PICU的护士长。婚后第8年，她终于有了自己的孩子，但孩子快满月时，不幸诊断出患肺动脉高压。为了多一些希望，她带孩子来到上海儿童医学中心就医。肺动脉高压的诊治是世界性难题，一周后，郭璇备足氧气，带孩子回家了。郭璇对医学的残酷和有限比谁理解的都要透彻，可即便是这样，让她放弃最后一点点的希望，也好难。
肺动脉高压，心血管疾病中的癌症
肺动脉高压(PAH)是由不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组综合征。肺动脉高压患者初期临床症状比较轻微，且不具有典型性（例如：运动后劳累、气喘，胸痛，头晕等），往往病情发展至心功能失代偿期才会引发症状。病情进入晚期，稍一活动就感觉呼吸困难，反复昏厥，轮椅和氧气瓶伴随左右是不少患者的形象写照。
“蓝嘴唇”是对肺动脉高压患者的一种形象的称呼，由于肺部重度缺氧，他们的嘴唇常常呈现蓝紫色。几乎每个人都知道癌症愈后差，但却很少有人知道肺动脉高压同样是一种极度恶性的疾病，可以说是心血管疾病中的癌症。如无正确治疗，患者很快会死于难以纠正的右心衰竭。数据显示，目前全球有约万肺动脉高压患者，七成多患者是年轻人。目前国内尚缺乏肺动脉高压整体发病的详细流行病学资料。
PAH是导致儿童发病和致死的严重疾病，儿童的肺血管生理和病理改变，发病机制，临床分类及治疗方法均与成人有所不同。随着PAH靶向药物的应用，发达国家儿童肺动脉高压患者的生存率得到了明显的改善，但在发展中国家和发达国家对这些药物的使用并不完全相同，而且我国儿童患者的预后也尚未完全清楚。
儿童PAH可发生于胎儿期，也可发生于肺发育过程中，导致终生的气道及肺血管异常的几个关键阶段。
为了方便检测和诊断儿童PAH设定这样的分类：
1.儿童特发性肺动脉高压
儿童IPAH约占儿童PAH患者的35%~60%。以往的研究结果显示，成人IPAH的预后差，病死率高，但儿童IPAH的预后比成人还要差，平均生存时间只有10个月。
儿童IPAH最常见的症状为劳累性呼吸困难，53%～66%的IPAH/HPAH患儿出现该症状。晕厥是儿童IPAH第二常见症状，可达36%。此外，IPAH患儿在诊断时WHO功能分级多为Ⅰ～Ⅱ级，对于7岁以上PAH患儿进行的6min步行试验，结果往往正常。尽管成人PAH的药物治疗经验为儿童IPAH患者的药物治疗提供了一定的经验，部分患者临床症状得到了一定的缓解和改善，但IPAH仍然是一种不可治愈的严重疾病。
2.儿童先天性心脏病相关肺动脉高压
CHDPAH是儿童PAH中最常见的类型，欧美的多项注册登记研究显示，CHD-PAH占儿童PAH比例的24%～52%。在中国，没有全国或多中心有关儿童PAH的注册研究，但我中心的注册登记显示，CHD-PAH占儿童PAH的91.9%，与国外统计资料有明显差别。
PAH的诊断
PAH在早期阶段很难被发现，通常从初发症状到明确诊断长达1~2年。虽然在不同年龄人群发病症状多样，但最终的结果都是组织乏氧和心输出量减少。新生儿通常出现的症状是发绀、呼吸急促、心动过速和/或者发育迟缓。
随着年龄的增长，逐渐表现出活动后呼吸困难、疲劳、胸痛、生长发育迟缓和/或右心功能不全等。由于症状特异性低，儿童PAH在诊断之前经常被误诊为哮喘、癫痫或迷走神经性晕厥等。所以儿童PAH的最初诊断必须是由专业且经验丰富的医疗中心根据患者病史、体格检查及相关检查综合评估。常用的检查手段有超声心动图、右心导管检查、心脏磁共振和生物标记物等。
药物治疗
伴有右心衰竭症状的儿童PAH患者建议给予洋地黄类强心药物和利尿剂，但应在临床经验丰富的医生密切观察中使用。抗凝药物不推荐用于儿童PAH患者，而特发性PAH患者例外，因为这类患者易出现高凝状态。经验推荐使用华法林时INR值应控在1.5~2.0之间。但抗凝治疗是否降低患者死亡率目前尚无研究。
目前，国际上常应用于成人PAH的药物包括钙离子拮抗剂（需AVT阳性）、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶--5抑制剂以及前列环素类似物等，但钙离子拮抗剂未被公认用于1岁以内的患儿，且在儿童PAH患者中其治疗效果也很有限。儿童PAH患者的靶向药物的治疗效果的研究很少，多由临床经验和小样本的观察研究而来。治疗目标是扩张肺动脉、减轻临床症状。
磷酸二酯酶抑制剂
最常见的磷酸二酯酶-5-抑制剂，如西地那非和他达拉非。西地那非已经公认可用12岁以上的PAH患儿。目前一致认为应尽量避免使用高剂量西地那非，除非在可供选择的药物有限或密切观察的情况下。他达拉非由于半衰期长，日服一次，可增加患者依从性的特点，但是他达拉非目前并未被FDA认可使用。
内皮素受体拮抗剂
内皮素-1（ET-1）是一种很强的血管收缩剂和细胞增殖的刺激物，通过与内皮素受体A、B结合发挥作用。波生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂，是唯一被欧洲药品管理局认可应用在年龄≥2岁的PAH患儿身上内皮素受体拮抗剂。
前列环素类
前列环素是一种花生四烯酸代谢物，一种强效的血管扩张剂，通过环磷酸腺苷途径活化蛋白激酶A进而致平滑肌松弛。此外前列环素能抗血栓形成，抑制细胞增殖和抗炎作用。
依前列醇，第一个被FDA（美国食物药品管理局）批准用于治疗PAH的前列环素类药物，研究显示静脉应用依前列醇可改善特发性PAH和先天性心脏病导致的PAH患者的临床症状和血流动力学。儿童最佳剂量一般在40~μg/（kg·min），通常大于成人最佳剂量。一项针对儿童的研究显示静脉应用依前列醇4年生存率达94%，10年治疗成功率（定义为未死亡，未行心肺移植，未行房间隔造口术）达37%。
曲前列环素是一种可选择性的前列环素类似物，已经被食品药品监督局批准可允许静脉内、口服、吸入及皮下等方式使用。
伊洛前列素是前列环素类似物，是吸入性制剂。但需要每天吸入6~9次/d，对患者配合度要求较高，这对儿童患者来说较为困难。伊洛前列素代谢毒性小，系统影响性小，更有益于急症护理。
国内通过SFDA批准的药物包括钙离子拮抗剂、内皮素受体拮抗剂及前列环素类似物，但尚无可应用于儿童的肺动脉高压治疗药物。具有儿童适应证的药物包括内皮素受体拮抗剂(波生坦)及磷酸二酯酶-5抑制剂(他达那非)。值得期待的是，国际上开展了一些意在肺血管重构的药物治疗的相关研究，目前血小板源性生长因子受体(PDGF)、骨源性内皮祖细胞(EPCs)等已进入Ⅱ-Ⅲ期临床研究阶段。
参考文献：
1.李亚平,吴炳祥.儿童肺动脉高压的诊断与药物治疗现状[J].中国循证心血管医学杂志,,9(3):-.
2.刘雪芹,杜军保,陈永红,等.儿童肺动脉高压例病因学分析[J].中华实用儿科临床杂志,,23(13):-.
3.荆志成,张锐,傅立军,等.中国儿童肺动脉高压的诊断特点和生存率[C]//中华医学会第十五次全国心血管病学大会论文汇编..
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