早读全国心衰日

11月26日是全国心衰日，在心脏病与人类最后战役中，每个慢性心衰的病人都可能发生急性心衰，而急性心衰来势凶猛，发展迅速，极易致命，如果抢救及时可以在数小时内让病人转危为安，所以对于急性心衰的知识，我们必须要掌握好。

AHF的定义

AHF指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况；部分患者原有心脏病基础。

大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重；

急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60％。

AHF的临床特点

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

两者常常共存。

AHF的病因

快速或缓慢心律失常/传导阻滞：快速心律失常更加常见；

急性ACS：还包括急性机械并发症(室间隔穿孔等)；

急性肺栓塞：容易漏诊，症状不典型；

高血压危象；

心包填塞；

主动脉夹层；

外科或围术期问题；

围产期心肌病。

急性心衰的诱发因素除上述因素之外还包括感染及围生期心肌病。

急性左心衰竭的临床表现

基础心血管疾病的病史和表现

1.早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音

2.急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音

3.心源性休克:低血压+外周灌注不良+中枢NS表现

持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30分钟以上

血流动力学障碍：PCWP≤18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L·min-1·m-2（有循环支持时）或1.8L·min-1·m-2（无循环支持时）

组织低灌注状态

皮肤湿冷、苍白和紫绀；

尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；

意识障碍；

代谢性酸中毒。

AHF的基本评估和监测

AHF的评估首先分三步：

是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？

急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？

重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）

1

无创监测（Ⅰ类，B级）

每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等。

2

血液动力学监测

适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。

1.右心导管：

①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ类，C级）；

②AHF在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类，C级）。

2.外周动脉插管（Ⅱa类，B级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。

3.肺动脉插管（Ⅱa类，B级）：不常规应用。

3

AHF的生物学标志物

BNP/NT-proBNP

有助于急性心衰诊断和鉴别诊断、协助判断预后。

排除心衰的切点：明确是否为心源性呼吸困难。

BNPng/L或NT-proBNPng/L

注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低

1.急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：

50岁的成人血浆NT-proBNP浓度＞ng/L

50岁的血浆浓度＞ng/L

75岁的血浆浓度＞ng/L

肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞ng/L

2.有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级）：

NT-proBNP浓度＞ng/L提示短期死亡率较高；＞0ng/L提示长期死亡率较高。

3.灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素。

心肌坏死标志物

测定心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后。

其他生物学标志物

在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息（Ⅱb类，A级）

中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值为pmol/L

反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标。

AHF严重程度分级

Killip分级：仅适用于心肌梗死病人。

Forrester法分级：对于没有心梗的病人分级。有创操作，临床应用有限。

临床症状分级

急性心衰的治疗

1.临床评估

基础心血管疾病

急性心衰发作的诱因

病情严重程度和分级，并估计预后

治疗的效果

此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案

2.治疗目的

改善症状，保护器官，挽救生命

3.治疗目标

纠正缺O2

维持BP和组织灌注

降低PCWP→减轻肺水肿

增加SV→改善动脉供血

4.治疗原则

与慢性心衰应用改善预后药物不同，急性心衰治疗强调迅速纠正异常情况——利尿、扩血管、强心、防治心律失常。

AHFS治疗路线草图

急性左心衰竭处理流程

5.肺淤血患者管理

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般在ml以内，不要超过ml。保持每天出入量负平衡，同时限制钠摄入＜2g/d。

阿片类药物：对于烦躁病人，如无禁忌症，可少量应用吗啡，注意呼吸抑制情况。

洋地黄类：西地兰

急性心衰的药物治疗

1

利尿剂的应用

常用的利尿剂(ESC指南)

1.袢利尿剂

适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。

2.新型利尿剂-V2受体拮抗剂

托伐普坦：

推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状；

对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率。起始剂量7.5～15mg/d。

2

血管扩张药物

常用扩血管药物

应用指征：

可应用于急性心衰早期阶段。收缩压mmHg的AHF通常可以安全使用；收缩压在90～mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF所致AHF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

药物种类：

硝酸酯类：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者；

硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者；

重组人BNP：推荐用于急性失代偿性心力衰竭；

另外还有肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。

新活素(重组人脑利钠肽,rhBNP)

DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂

32个氨基酸

分子量：Da

与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。

BNP的药理作用

3

ACEI

该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。

急性期、病情尚未稳定不宜应用(Ⅱb类，C级)；

AMI后的心衰可试用（Ⅱa类，C级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小；

在急性期病情稳定48小时后逐渐加量(Ⅰ类，A级)疗程至少6周，不能耐受ACEI者可应用ARB。

4

正性肌力药物

作用机制与应用指征：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。

1.多巴胺

小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用

2.多巴酚丁胺

短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险

3.磷酸二酯酶抑制剂

常见不良反应有低血压和心律失常。可增加心脏指数并降低左心室后负荷及充盈压。

4.左西孟旦

是一种钙增敏剂，可改善AHF临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：

钙离子增敏作用（为主）

磷酸二酯酶抑制作用

血管扩张作用–钾通道开放

特点：增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

LIDO研究(Lancet,)：用于严重AHF/DCHF，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01)；

RUSSLAN研究(EHJ,)：用于AMI后AHF，比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01)；

围术期低心排(IntAnesResJ,)：用于CABG术前EF30%者，比米力侬维持CO更好；

改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,)：用于AHF有右心衰者，组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能。

5

收缩血管药物

如肾上腺素、去甲肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物，仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

6

抗凝治疗

建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证者。

7

改善预后的药物

HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的GDMT治疗。

急性心衰的非药物治疗

1

主动脉内球囊反搏（IABP）

可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段

IABP的适应证：

AMI并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；

伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；

心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；

作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。

2

急性心衰的机械通气

指征：

1.心跳呼吸骤停而进行心肺复苏

2.合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

方式：

无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压＜85mmHg的患者。建议早期应用。

气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时；严重呼吸衰竭者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者

3

AHF的血液净化治疗

适应证：

出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；

肾功能进行性减退，血肌酐umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。

AHF稳定后的处理

1

病情稳定后的监测

入院后至少第一个24小时要连续监测心率、心律血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。

2

病情稳定后治疗

无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早和积极控制；

伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防；

原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。

END

本文为好医术公开课程，张凤如《急性心力衰竭的诊治》课程内容整理而成，想观看完整视频，了解更多细节，可以前往好医术APP公开课版块观看！好医术APP，为您打造一所没有围墙的医学院！

张凤如

上海交通大医院主任医师

上海交通大医院，主任医师，教授，硕导中国医师协会心力衰竭委员会专家组委员中华医学会心血管病分会心力衰竭组委员（历任）中华老年医学会动脉粥样硬化学组委员中国中药协会心血管药物研究专业委员会常委欧洲心脏病学会及心衰学会会员国家自然科学基金评审专家多种学术期刊常务编委/编委；长期工作在心血管临床第一线，已带教研究生21名发表论著50余篇，其中SCI收录6篇；主编著作两部，参编十余部